Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA

KEMAH BAHASA UKHUWAH 2011


FORUM SILATURRAHMI MAHASISWA ISLAM KALIMANTAN SELATAN
FORMASIKA – JAKARTA

BUKTI TANDA TERIMA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Telp : ……………………………………………………………………………….
Menyatakan telah menerima satu buah proposal Kemah Bahasa Ukhuwah 2011 Forum Silaturrahmi
Mahasiswa Islam Kalimantan Selatan (FORMASIKA) Jakarta yang ditujukan kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Telp : ……………………………………………………………………………….
Perihal : ……………………………………………………………………………….
Dan selanjutnya bisa dikonfirmasi pada :
Hari / tanggal : ……………………………………………………………………………….
Dengan : ……………………………………………………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……..………………………..2011

(…………………..…………) (……..……..………………)
Nama Lengkap Penerima Nama Lengkap Pengantar
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PANITIA PELAKSANA
KEMASH BAHASA UKHUWAH 2011
FORUM SILATURRAHMI MAHASISWA ISLAM KALIMANTAN SELATAN
FORMASIKA – JAKARTA

BUKTI TANDA TERIMA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Telp : ……………………………………………………………………………….
Menyatakan telah menerima satu buah proposal Kemah Bahasa Ukhuwah 2011Forum Silaturrahmi
Mahasiswa Islam Kalimantan Selatan (FORMASIKA) Jakarta yang ditujukan kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Perihal : ……………………………………………………………………………….
Dan selanjutnya bisa dikonfirmasi pada :
Hari / tanggal : ……………………………………………………………………………….
Dengan : ……………………………………………………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..……..………………………..2011

(…………………..…………) (……..……..………………)
Nama Lengkap Penerima Nama Lengkap Pengantar