Surat Pernyataan Penghasilan Tambahan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: RITA RIZKI UTAMI

No KTP

: 3510214801940001

Tempat Lahir : BANYUWANGI

Tanggal Lahir : 08-01-1994

Pekerjaan : GURU

Alamat : LINGK. TANJUNG RT/RW : 002/003 KLATAK, KALIPURO – BANYUWANGI

Nomor Telepon : 089 681 987 714

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pengahasilan saya adalah sebesar Rp. ………………………….
(………………………………………………………) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Banyuwangi, 13 Desember 2021

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah/

Pimpinan Instansi Tempat Bekerja, Yang Membuat

Materai

Secukupnya
(Nama Lengkap dan Jabatan) (RITA RIZKI UTAMI)