LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN PADA NY. S
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG ICU RSUD DRS. H. AMRI TAMBUNAN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata kuliah: PKK Kegawatdaruratan
Pembimbing Ruangan : Julian Hamdani, Am.K

Nama Kelompok
- Fika Safitri (P07520219017)
- Gilang Praditya (P07520219018)
- Indah Claudia Siahaan (P07520219021)
- Janes Harisman Sigalingging (P07520219022)
- Marta Carmila Putri Hulu (P07520219023)
- Marta Dahlia Lubis (P07520219024)
- Masriati Sianturi (P07520219025)
- Malida Br Manik (P07520219027)
- Nandita Natasya Samosir (P07520219028)
- Nisarah Ananda (P07520219030)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D IV KEPERAWATAN
T.A 2022
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS

1. DEFENISI
Diabetes melitus merupakan suatu penyakit yang
disebabkan karena adanya hiperglikemia yang dikarenakan organ
pankreas tidak mampu memproduksi insulin atau kurangnya
sensitivitas insulin pada sel target tersebut. Abnormalitas yang di
temukan pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
ada pada penderita penyakit diabetes melitus dikarenakan aktivitas
insulin pada target sel kurang (Kerner and Bruckel, 2014).
Diabetes melitus merupakan kelainan yang terjadi karena
meningkatnya kadar gula darah atau hiperglikemia. Diabetes
melitus adalah penyakit metabolik yang terjadi karenapeningkatan
kadar gula dalam darah yang terjadi karena adanya kelainansekresi
insulin sehingga memperlambat kerja insulin (Hasdinah dan
Suprapto, 2014)

2. ETIOLOGI
Penyebab DM tipe II belum diketahui secara pasti
penyebabnya, diperkirakan faktor genetik menjadi penyebab
terjadinya retensi insulin pada pasien DM. Akibat dari gabungan
dari abnormalitas komplek insulin dan sistem transport glukosa.
Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang
cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi mempertahankan
euglikemia. Faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan proses
terjadinya diabetes tipe II, yaitu : Usia (resistensi insulin cenderung
meningkat pada usia diatas 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga,
dan kelompok etnik (Rendy, 2012).
3. PATOFISIOLOGI
Diabetes mellitus adalah penyakit yang disebabkan karena
menurunnya insulin atau defisiensi insulin (Fatimah, 2015).
Defisiensi insulin terjadi karena:a.Kerusakan b.Menurunnya
reseptor insulin pada jaringan periferc.Menurunnya reseptor
glukosa di kelenjar pankreasDiabetes melitus tipe 2 terjadi karena
sel-sel insulin gagal karena tidak mampu merespons dengan
baikatau biasa disebut dengan resistensi insulin (Teixeria, 2011).
Resistensi insulin disebabkan karena faktor genetic dan
lingkungan juga bisa menjadi penyebab terjadinya DM. Pasien DM
tipe 2 produksi glukosa dalam hati berlebihan akan teteapi tidak
terjadi kerusan sel beta langrhans secara autoimun (Fatimah,
2015). Pada perkembangan awal DM tipe 2 sel beta akan
mengalami gangguan sekresi insulin, apabila tidak segera ditangani
makan akan menyebabkan kerusakan pada sel beta pankreas.
Ketika kadar gula dalam darah meningkat, pankreas akan
mengelurkan hormon yang dinamakan insulin sehingga
memungkinkan sel tubuh akan akan menyerap glukosa tersebut
sebagi energi. Hiperglikemia pada pasien dm terjadi karena
menurunnya penyerapan glukosa oleh sel yang di ikuti dengan
meningkatnya pengeluran glukosa dalam hati. Pengeluaran
glukosa dalam hati akan meningkat karena adanya proses yang
menghasilkan glukogenolisis dan glukoneogenesis tanpa hambatan
karena insulin tidak diproduksi (Sherwood, 2011).
PATHWAY DM
4. KLASIFIKASI DM
1. Diabetes Mellitus tipe 1 terjadi karena obstruksi sel beta dan
menyebabkan defisiensi insulin.
2. Diabetes Mellitus tipe 2 terjadi karena adanya kekebalan
terhadap insulin.
3. Diabetes Mellitus tipe lain terjadi karena defek genetik fungsi sel
beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas,
endokrinopati, pengaruh obat dan zat kimia, infeksi,
masalahimunologi yang jarang, dan sindrom genetik lain yang
berkaitan dengan DM
4. DM gestasional. (Perkeni, 2011)

5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pasien DM dibagi menjadi dua macam
yaitu gejala kronik dan gejala akutserta munculnya ulkus diabetic,
yaitu :
1. Gejala akut yang timbul pada pasien DM berupa :
a. Pasien akan banyakmengkonsumsi makanan
b. Pasien akan banyak mengkonsumsi minum
c. Pasien akan lebih sering buang air kecil

Apabila gejala tersebut tidak segera ditangani maka akan

timbul gejala lain seperti menurunnya nafsu makan pasien dan
berat badan akan turun, mudah merasa lelah, pada keadaan
tertentu pasien akan koma.

2. Gejala kronis yang muncul antara lain :

a. Pasien biasanya akan mengeluh kesemutan
b. Kulit pasien akan terasa panas
c. Kulit pasien terasa tebal
d. Mengalami kram
e. Cepat mengantuk
 f. Pandangan pasien kabur
g. Gigi mudah goyang dan sering lepas
h. Pada wanita hamil kemungkinan terburuknya dalah
keguguran dan prematuritas.

3. Luka diabetic
Luka diabeticatau sering biasa disebut ulkus diabetik luka
yang disebabkan karena pulsasi pada bagian arteri distal.

6. KOMPLIKASI
1. Komplikasi Akut
a. Hipoglikemia, yaitu kadar gula dalam darah berada dibawah
nilai normal < 50 mg/dl
b. Hiperglikemia, yaitu suatu keadaan kadar gula dalam darah
meningkat secara tiba –tiba dan dapat berkembang menjadi
metabolisme yang berbahaya
2. Komplikasi Kronis
a. Komplikasi makro vaskuler, yang biasanya terjadi pada
pasien DM adalah pembekuan darah di sebagian otak,
jantung koroner, stroke, dan gagal jangung kongestif.
b. Komplikasi mikro vaskuler, yang biasanya terjadi pada
pasien DM adalah nefropati, diabetik retinopati
(kebutaan), neuropati, dan amputasi(Perkeni, 2015).

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang untuk DMdilakukan pemeriksaan
glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian
dilanjutkandengan Tes Toleransi Glukosa Oral standar. Untuk
kelompok resiko tinggi DM, seperti usia dewasa tua, tekanan darah
tinggi, obesitas, riwayat keluarga, dan menghasilkan hasil
pemeriksaan negatif, perlu pemeriksaan penyaring setiap tahun.
 Bagi pasien berusia tua tanpa faktor resikopemeriksaan penyaring
dapat dilakukan setiap 3 tahun (Yunita, 2015).
Hasil pemeriksaan yang tidak memenuhi kriteria normal atau
DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok prediabetes yang
meliputi: toleransi glukosa terganggu (TGT), glukosa darah puasa
terganggu (GDPT). Pertama Glukosa darah puasa terganggu
(GDPT): Hasil pemeriksaan glukosa plasma puasa antara 100-125
mg/dl dan pemeriksaan TTGO glukosa plasma 2 jam <140 mg/dl.
Kedua Toleransi glukosa terganggu (TGT): Hasil pemeriksaan
glukosa plasma 2 jam setelah TTGO antara 140-199 mg/dl
Diagnosis prediabetes dapat juga ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HbA1c 5,7-6,4%.

8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan diabetes dititikberatkan pada 4 pilar
penatalaksanaan diabetes, yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan
jasmani, dan intervensi farmakologis.
A. Edukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan
perilaku sehat yang memerlukan partisipasi efektif dari klien dan
keluarga klien. Tujuan utama dari pemberian edukasi pada
pasien DM dan juga pada keluarga adalah harapan diamana
pasien dan keluarga akan mengerti bagaimana cara
penanganan yang tepat dilakukan pada pasien DM. Edukasi
pada pasien bisa dilakukan meliputi pemantauan kadar gula
darah, perawatan luka, kepatuhan dalam pengansumsian obat,
peningkatan aktivitas fisik, pengurangan asupan kalori dan juga
pengertian serta komplikasi dari penyakit tersebut (Suzanna,
2014).
B. Terapi Gizi Medis
Pasien DM harus mampu memenuhi prinsip 3J pada dietnya,
meliputi (jumlah makanan yang dikonsumsi, jadwal diet yang
 ketat dan juga jenis makanan apa yang dianjurkan dan
pantangan makannya) (Rendy,2012).

C. Olahraga
Olahragasecara teratur 3-4x dalam seminggu kurang lebih
30 menit (Suzanna, 2014).
D. Intervensi farmakologis
Berupa pemberian obat Hipoglikemik oral (sulfonilurea,
biguanid/metformin,inhibitor alfa glukosidase dan insulin)
(Ernawati, 2013).

Dengan penanganan yang benar baik pencegahan dan

perawatannya, diharapkan gangren dapat dilakukan
pengobatannya secara benar agar pasien DM bisa berkurang.
Penatalaksanaan gangren sebagai berikut :

a. Kontrol kadar gula darah

Pengendalian gula darah dan berbagai upaya sangat
penting dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum penderita
dengan nutrisi yang memadai.
b. Penanganan ulkus/gangrene
Tindakan yang dilakukan untuk penanganan ulkus/gangren
ini, antara lain : bedah minor seperti insisi, pengaliran abses,
debridemen, dan nekrotomi dengan tujuan untuk mengeluarkan
semua jaringan nekrosis untuk mengeliminasi infeksi, sehingga
diharapkan dapat mempercepat penyembuhan luka.
c. Memperbaiki sirkulasi darah
1) Memperbaiki status rheologi, merupakan tindakan
memberikan obat antiagregasi trombosit hipolipidemik yang
bertujuan untuk memperbaiki jaringan yang terserang.
2) Memperbaiki struktur vaskuler, merupakan tindakan yang
dilakukan dengan cara embolektomi, endarteriktomi atau
biasa disebut dengan rekontruksi pembuluh darah.
d. Penanganan infeksi
 Berikan antibiotik ika terindikasi adanya infeksi.

e. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan dengan cara manajemen jaringan,
kontrol infeksi dan infeksi, serta perluasan tepi luka.
- Tissue managemen (Managemen jaringan)
Manajemen jaringan dilakukan melalui debridemen,
yaitu menghilangkan jaringan mati pada luka. Jaringan
yang perlu dihilangkan adalah jaringan nekrotik dan slaf.
Manfaat debridemen adalah menghilangkan jaringan
yang sudah tidak tervaskularisasi, bakteri, dan
eksudatsehingga akan menciptakan kondisi luka yang
dapat menstimulasi munculnya jaringan yang sehat. Ada
beberapa cara debridemen yang dapat dilakukan,
berupa:
1. Debridemen mekanis, yaitu metode yang
dilakukan dengan cara menempelkan kasa lembab
kemudian tutup atau letakkan kasa kering
diatasnya. Biarkan hingga kasa kering setelah
kering angkat.
2. Debridemen bedah, pengangkatan jaringan mati
dengan menggunakan tindakan medis berupa
tindakan pembedahan atau operasi.
3. Debridemen autolitik, tindakan pembalutan luka
setelah dicuci atau dibersihkan.
4. Debridemen Enzim, debridemen enzim merupakan
cara debridemen dengan menggunakan enzim
yang dibuat secara kimiawi untuk dapat mencerna
jaringan mati atau melonggarkan ikatan antara
ikatan antara jaringan mati dan jaringan hidup.
Enzim ini bersifat selektif, yaitu hanya akan
 memakan jaringanmati. Hal yang harus
diperhatikan dalam menggunakan jenis
debridemen ini adalah menghindari penggunaan
balutan luka yang mengandung logam berat
seperti silver, mineral, seng, cairan basa atau
asam, karena dapat menginaktivasi enzim. Pada
luka dengan skar (luka jaringan nekrotik yang
kering), maka kita perlu melakukan sayatan pada
skar dengan menggunakan pisau agar enzim
dapat meresap pada skar dan permukaan luka
tetap lembab.
5. Debridemen biologi, debridemen biologi dapat
dilakukan dengan menggunakan belatungyang
sudah disteril. Jenis belatung yang digunakan
adalah spesies Lucia Cerrata atau Phaenica
Sericata. Belatung ini diletakkan didasar luka
selama 1-4 hari. Belatung ini mensekresikan
enzim preteolitik yang dapat memecah jaringan
nekrotik dan mencerna jaringan yang sudah
dipecah. Sekresi dari belatung ini memiliki efek
anti mikrobial yang membantu dalam mencegah
pertumbuhan dan proliferasi bakteri, termasuk
Metchilin-resistant Staphylococcus aureus.
- Kontrol infeksi dan inflamasi Infeksi bisabersifat lokal
(termasuk didalamnya selulitis), atau sistemik (sepsis).
Tanda infeksi yaitu meningkatnyaeksudat, nyeri, adanya
kemerahan (eritema) yang baru atau
meningkatnyakemerahan pada luka, peningkatan
temperatur pada daerah luka, dan bau luka atau eksudat.
Cara yang dilakukan adalah meningkatkan daya tahan
tubuh, debridemen, pembersihanluka dan mencuci luka
 untuk menghilangkan bakteri, eksudat, dan jaringan mati,
serta memberikan balutan luka anti mikroba.
- Mempertahankan kelembaban
- Perluasan tepi luka Salah satu tanda dari penyembuhan
luka pasien bisa dilihat dengan luasnya sel epitel menuju
tengah luka (Yunita, 2015).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS
1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey
1) A (Airway)
Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Pada kasus
kegawatdaruratan DM pasien dapat mengalami penurunan
kesadaran yang drastis yang juga akan berpengaruh pada
jalan nafas pasien. Kaji ada tidaknya bunyi seperti snoring,
gargling.
2) B (Breathing)
Kaji Keadekuatan pasien dalam melakukan
pernafasan, hitung jumlah pernafasan dalam satu menit
dengan cepat
3) C (Circulation)
Masalah sirkulasi pada kasus kegawatdaruratan DM
bukanlah kasus hipovolemik seperti pada pendarahan
namun distribusi O2, CO2 dan glukosa dalam darah yang
tidak seimbang. Kaji adanya tanda-tanda hipoglikemia
seperti tampak penurunan kesadaran, gelisah, berkeringat,
pusing hebat dll. Kaji nadi dan capilary refill time.
Penanganan cepat seperti pemberian cairan gula parenteral
sesuai indikasi dapat membantu memperbaiki keadaan
pasien.
4) D (Disability)
Lakukan pemeriksaan GCS, reflek pupil dan tonus
otot untuk menilai keadaan pasien
 5) E (Eksposure)
Lakukan pemeriksaan dengan cara eksposure apabila
diperlukan, cegah hipotermi
6) F (Foley Cateter)
Apabila sudah terpasang foley cateter lakukan
pemantauan terhadap jumlah cairan keluar. Pemasangan
foley cateter pada pasien dengan kegawatdaruratan DM
tidak selalu dilakukan
7) G (Gastric Tube)
Pemasangan gastric tube pada pasien dengan
kegawatdaruratan DM tidak selalu dilakukan.
8) H (Heart Monitor)
Pantau selalu irama jantung pasien yang terekam
dalam EKG
9) I (imaging)
Pelaksanaan pemeriksaan imaging dapat dilakukan
sesuai indikasi.

b. Sekunder Survey
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan
pertolongan atau penanganan pada pemeriksaan primer.
1) AMPLE : alergi, medication, past illness, last mental, event.
2) Pemeriksaan seluruh tubuh : head to toe
3) Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes Toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari
200 mg/dl). Biasanya tes ini dianjurkan untuk pasien yang
menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi
stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal
 4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menandakan ketidakadekuatan control glikemik dan
peningkatan proopensitas paa terjadinya aterosklerosis.

2. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa yang mungkin sesuai dengan ABCD
a. Airway (jalan napas)
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b/d adanya benda asing
Intervensi :
1) Kaji adanya sumbatan jalan napas (lidah jatuh ke belakang,
sputum) sehubungan dengan penurunan kesadaran
R/ adanya sumbatan mempengaruhi proses respirasi
2) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan
R/ Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan
3) Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane
mukosa.
R/ sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral
(terlihat sekitar bibir atau daun telinga). Keabu - abuan dan
sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
4) Auskultasi bunyi napas, catat area penurunan aliran udara
dan atau bunyi tambahan.
R/ bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran
udara. Adanya mengik mengindikasikan spasme bronkus
atau tertahannya secret.
5) Awasi tingkat kesadaran atau status mental dan selidiki
adanya perubahan.
R/ Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau
komplikasi.
b. Breathing (pernapasan)
Diagnosa keperawatan ; Pola napas tidak efektif b/d adanya
depresan pusat pernapasan.
Intervensi :
1) Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.
R/ frekuensi dan kedalaman pernapasan menunjukan usaha
pasien mendapatkan oksigen.
2) Auskultasi bunyi napas.
R/ Bunyi napas mungkin terjadi redup karena penurunan
aliran udara.
3) Pantau penurunan bunyi napas
R/ penurunan bunyi napas mengindikasikan
4) Pertahankan posisi semi fowler.
R/ untuk mengurangi sesak yang dialami klien.
5) Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernapasan
R/ mengindikasikan adanya kemajuan dalam pengobatan.
6) Berikan oksigen sesuai advis Dokter
R/ Memaksimalkan sediaan O2.

c. Circulation (sirkulasi)
Diagnosa keperawatan : Gangguan perfusi jaringan b/d
hipoksia jaringan. Ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis
jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema.
Intervensi :
1) Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan
nilai standart.
R/ Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran
dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan lokasi, dan perkembangan kerusakan SSP.
2) Catat ada atau tidaknya refleks - refleks tertentu seperti
refleks menelan, batuk dan Babinski.
 R/ Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada
tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat
berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien.
Kehilangan refleks berkedip mengisyaratkan adanya
kerusakan pada daerah pons dan medulla. Tidak adanya
refleks batuk meninjukkan adanya kerusakan pada medulla.
Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma
sepanjang jalur pyramidal pada otak.
3) Pantau tekanan darah
R/ tekanan darah yang menurun mengindikasikan terjadinya
penurunan aliran darah ke seluruh tubuh.
4) Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang
tidak sesuai.
R/ adanya gelisah menandakan bahwa terjadi penurunan
aliran darah ke hipoksemia.
5) Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15 - 45 derajat sesuai
toleransi atau indikasi. Jaga kepala pasien tetap berada
pada posis netral.
R/ Peningkatan aliran vena dari kepala akan menurunkan
TIK.
6) Berikan oksigen sesuai indikasi
R/ Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan

d. Disabiliy (kesadaran)
Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi injuri b/d penurunan
kesadaran.
Intervensi :
1) Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi
R/ Memonilisasi rangsangan yang dapat menurunkan TIK
2) Kaji tanda - tanda penurunan kesadaran.
R/ Menentukan tindakan keperawatan selanjutnya
 3) Observasi TTV
R/ Mengetahui keadaan pasien
4) Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena
tekanan.
R/ Perubahan posisi secara teratur menyebabkan
penyebaran terhadap BB dan meningkatkan sirkulasi pada
seluruh bagian tubuh
5) Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak
R/ melakukan mobilisasi fisik dan mempertahankan
kekuatan sendi

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Sesuai dengan intervensi

4. EVALUASI
a. Jalan nafas pasien Kembali efektif
b. Pola nafas Kembali efektif
c. Gangguan perfusijaringan teratasi
d. Resiko injury dapat dicegah
 BAB II

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 55 Tahun 9 Bulan 26 Hari
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gg. Purwo Dusun II Limau Manis
No Register : 0322A6925
Tgl Register : 23-03-2022 (14:46:03)
No Rekam Medik : 391913
Tanggal Masuk : 23 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2022

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Rositi
Umur : 34 Tahun
Hubungan dgn klien : Anak Kandung
Alamat : Gg. Purwo Dusun II Limau Manis

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dating ke ICU pada tanggal 23 Maret 2022 pada
pukul 19.00 degan keluhan lemah, batuk, sesak nafas, kaki
bengkak, mual, nafsu makan menurun. KU : CM , GCS : 15 ; E:
4,V:5,M: 6, KGD: 433mg/dl (jam 22.00), TD : 170/90mmHg, HR:
 105x/mnt, RR : 28x/mnt, Temp: 36,8˚C, BB: 60kg, TB: 165 cm,
SPO2 : 100%.

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan Ny.S mengalami penyakit DM
tipe II, anemia.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

-
f. Primary Survey
1. Airway
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : Terpasang Non Rebreathing Mask 10
lpm
Upaya bernafas : Ada
Bunyi nafas : ronkhi
Hembusan nafas : Lemah

2. Breathing
Fungsi pernafasan
Frekuensi : 28 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks :
Bunyi nafas : Ronchi
Hembusan nafas : Lemah

3. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Koma
Perdarahan : Tidak ada
Kapilari Refill : <2 detik
 Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat

4. Disability
Pemeriksaan Neurologis
GCS 8 : E: 4 V: 5 M:6
Reflex fisiologis : Normal

Pemeriksaan Fisik/ Biologis

g. Sekunder Survey
TD : 170/90 mmHg
T : 36,8˚C
HR : 128x/mnt
RR : 28 x/mnt
BB : 165kg
SPO2 : 100%

Keadaan Umum : Compos Mentis GCS: E:4 V:5 M:6

Kepala : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Rontok dan beruban, berminyak
Wajah : Simetris,Tidak ada acne, berminyak
Mata : Isokor, konjungtiva anemis,
Mulut : Bibir pucat, simetris, ada flek pada gigi, palatum
normal
Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran tiroid,
Dada : Ronchi dan jantung tidak suara jantung tambahan
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal. Nyeri tekan
epigastrium(+), massa(-), Hepar dan lien tak teraba
Integumen : CRT <2 dan Turgo kulit tidak baik
Eksterimitas Atas : Adanya Edema
 Eksterimitas Bawah : Adanya edema

h. Pola Kebiasaan Pasien

Nutrisi : Diet sonde
Eliminasi : Kateter dengan warna urin kuning, BAB dengan
konsentrasi keras, berwarna coklat.

i. Skala Coma Scale

E: 4 (membuka mata spontan)
V: 5 (orientasi baik: dapat bercakap-cakap, mengetahui siapa
dirinya, dimana berada)
M:6 (mematuhi perintah, contohnya mengangkat tangan,
mengunjurkan jari)

Data Psikologi, Sosiologi, Spritual

Psikologis : gelisah, takut, marah

Sosiologis : komunikasi
Spritual : perlu dibantu dalam ibadah

Data Penunjang

EKG : Sinus Takikardi

Laboratorium : KGD (148 jam 3 pada tanggal 24-03-2022),
PCR (negatif), HD (pada tanggal 24-03-2022 terdapat
transfusi1 bag), HB (8,5), PH (7,30), PCO2 (45,5mmhg), PO2
(187mmHg), Becf (-4 mmo 1/L), HCO3 (22,5 mmo 1/L), TCO2
(24MMO), SO2(100%), Lac(0,89 mmo 1/L)
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Penumpukan secret Ketidakefektifan

-Klien mengatakan yang berlebihan bersihan jalan nafas
sesak nafas
-Klien mengatakan
nyeri pada dada
Do:
-Klien tampak
sesak,batuk tampak
sering.ada dahak,
bunyi nafas ronkhi
-Terpasang NRM O2
10lpm
-TTV:
TD: 170/90 mmHg
HR: 128i/mnt
RR : 28 i/mnt
T : 36,8°C
2. Ds: Intake yang tidak Gangguan nutrisi
-Keluarga klien adekuat kurang dari kebutuhan
mengatakan klien mual tubuh.
dan nafsu makan
menurun.
-klien mengatakan
badannya lemas
Do:
-Pasien terlihat lemah
-Terdapat penurunan
BB sejak 1 bln
terakhir(sebelum
 masuk R.S BB:65kg,
Sesudah masuk R.S
60Kg).
-Mukosa bibir kering

3. Ds: Usia 55 Tahun, Resiko ketidakstabilan

-Klien mempunyai riwayat peyakit gula kadar glukosa darah
riwayat gula darah darah
tinggi tinggi(hiperglikemia)
-Keluarga klien yang tidak terkontrol
mengatakan control
gula darah pada saat
sedang sakit.
Do:
-KGD awal masuk R.S
: 446mg/dl
-KGD saat dikaji :
135mg/dl

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret
yang berlebihan
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake yang
tidak adekuat
3. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d hiperglikemia
yang tidak terkontr
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Management jalan
bersihan jalan tindakan keperawatan nafas
nafas b/d selama 2x24 jam pasien - Posisikan pasien untuk
penumpukan menunjukan keefektifan memaksimalkan ventilasi
secret yang jalan nafas - Anjurkan pasien untuk
berlebihan dengankriteria hasil : istirahat
- Ajarkan teknik nafas
- Mendemonstrasikan dalam
batuk efektif dan suara - Ajarkan batuk efektif
nafas yang bersih untuk mengeluarkan
(mampu mengeluarkan secret
sputum dan bernafas - Berikan NRM 10 Ipm
dengan baik) - Monitor respirasi dan
- Menunjukan jalan status O2
nafas yang paten (irama - Pantau Vital Sign
nafas, frekuensi - Lakukan nebulizer
pernafasan dalam
rentang normal)
- Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor
penyebab
-Saturasi O2 dalam
batas normal
2 Gangguan nutrisi Setelah dilakukan - Monitor intake dan
kurang dari tindakan keperawatan output nutrisi
kebutuhan tubuh selama 2x24 jam pasien - Kaji adanya alergi
b/d intake yang menunjukkan nutrisi - Berikan diet sonde yang
tidak adekuat yang adekuat dengan tepat
kriteria hasil: - Auskultasi bising usus
- Berikan edukasi pada
- Adanya peningkatan keluarga pasien tentang
berat badan diet DM
- Barat badan ideal - Kolaborasi dengan
- Mmapu nakes (ahli gizi) untuk
mengindentifikasi menentukan nutrisi yang
kebutuhan nutrisi tepat
- Pemasukan nutrisi
yang adekuat
3 Resiko Setelah dilakukan - Pantau kadar glukosa
ketidakstabilan tindakan keperawatan darah per 2-3 jam
kadar glukosa selama 3x24 jam pasien - Pantau tanda-tanda
darah b/d menunjukan kestabilan dan gejala hiperglikemia:
Hiperglikemia kadar glukosa darah, poliuria, polidipsia, poli
yang tidak dengan kriteria : - Pantau vital sign perjam
terkontrol - Identifikasi
- Kepatuhan perilaku: kemungkinan penyebab
diet sehat Hiperglikemia
- Dapat mengontrol - Berikan Akses IV
kadar gula darah sesuai kebutuhan
- Dapat mengontrol
stress
- Mengetahui
kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANGGAL/W EVALUASI

KEPERAWATA AKTU
N
Ketidakefektifan 1. Mananjemen jalan Kamis / 24- S = Ny. S mengatakan sesak
Bersihan Jalan nafas 03-2022 nafas dan nyeri pada dada
Nafas 2. Berikan posisi pasien Pukul
Berhubungan semi fowler atau O=
Dengan fowler untuk - klien tampak sesak, batuk
Penumpukan memaksimalkan tampak sering, bunyi nafas
Secret Yang ventilasi ronkhi.
Berlebihan 3. Menganjurkan Teknik - terpasang NRM O2 10 lpm
nafas dalam - TTV : TD = 170/90 mmHg
4. Mengajarkan batuk HR = 128x/menit
efektif untuk RR = 28x/menit
mengeluarkan secret T = 36,8 °C
5. Memberikan NRM 10
lpm A = Masalah Belum Teratasi
6. Monitor respirasi dan P = Intervensi Dilanjutkan
status O2
7. Pantau vital sign per
jam
8. Melakukan nebulizer
(Pulmicort)
Gangguan 1. Monitoring intake dan Kamis / 24- S=
Nutrisi Kurang output nutrisi 03-2022 -Keluarga Ny.S mengatakan
Dari Kebutuhan 2. Mengkaji adanya Pukul mual dan nafsu makan
Tubuh alergi menurun
Berhubungan 3. Memberikan diet - klien mengatakan lemas
Dengan Intake sonde susu
Yang Tidak 4. Auskultasi bising usus O=
Adekuat 5. Memberikan edukasi -pasien terlihat lemah
kepada keluarga - BB sebelum 1 bulan terakhir
pasien tentang diet : 65 kg
DM - BB setelah masuk RS : 60
6. Berkolaborasi dengan Kg
tenaga Kesehatan lain - Mukosa bibir kering
(ahli gizi) untuk - terpasang diet sonde
menentukan nutrisi
yang tepat. A = masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
Resiko 1. Memantau kadar Kamis/24-03- S =
Ketidakstabilan glukosa darah 2-3 jam 2022 -klien mempunyai Riwayat
Kadar Glukosa sekali Pukul gula darah tinggi
Darah 2. Pantau vital sign per - keluarga Ny.S mengatakan
Berhubungan jam control gula darah pada saat
Dengan 3. Memantau tanda – sedang sakit.
Hiperglikemia tanda dan gejala
Yang Tidak hiperglikemia : poli O =
Terkontrol uria, poli dispea, poli - KGD awal masuk RS : 446
fagla. mg/dl
4. Mengidentifikasi - KGD saat dikaji : 135 mg/dl
kemungkinan
penyebab A = Masalah belum teratasi
hiperglikemia P = Lanjutkan Intervensi
5. Berikan akses IV
sesuai kebutuhan

DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANGGAL/W EVALUASI

KEPERAWATA AKTU
N
Ketidakefektifan 9. Mananjemen jalan Jumat/ 25-03- S = Ny. S mengatakan sesak
Bersihan Jalan nafas 2022 nafas dan nyeri pada dada
Nafas 10. Berikan posisi pasien
Berhubungan semi fowler atau fowler O=
Dengan untuk memaksimalkan - klien tampak sesak, batuk
Penumpukan ventilasi tampak sering, bunyi nafas
Secret Yang 11. Menganjurkan Teknik ronkhi.
Berlebihan nafas dalam - terpasang NRM O2 10 lpm
12. Mengajarkan batuk - TTV : TD = 190/100 mmHg
efektif untuk HR = 105x/menit
mengeluarkan secret RR = 25x/menit
13. Memberikan NRM 10 T = 37,0 °C
lpm
14. Monitor respirasi dan A = Masalah Belum Teratasi
status O2 P = Intervensi Dilanjutkan
15. Pantau vital sign per
jam
16. Melakukan nebulizer
(Pulmicort)
Gangguan 7. Monitoring intake dan Jumat/ 25-03- S =
Nutrisi Kurang output nutrisi 2022 -Keluarga Ny.S mengatakan
Dari Kebutuhan 8. Mengkaji adanya Pukul mual dan nafsu makan
Tubuh alergi menurun
Berhubungan 9. Memberikan diet - klien mengatakan lemas
Dengan Intake sonde susu
Yang Tidak 10. Auskultasi bising usus O=
Adekuat 11. Memberikan edukasi -pasien terlihat lemah
kepada keluarga - Mukosa bibir kering
pasien tentang diet - Terpasang diet sonde
DM
12. Berkolaborasi dengan
tenaga Kesehatan lain A = masalah belum teratasi
(ahli gizi) untuk
menentukan nutrisi P = Lanjutkan Intervensi
yang tepat.
Resiko 6. Memantau kadar Jumat/25-03- S=
Ketidakstabilan glukosa darah 2-3 jam 2022 -klien mempunyai Riwayat
Kadar Glukosa sekali Pukul gula darah tinggi
Darah 7. Pantau vital sign per - keluarga Ny.S mengatakan
Berhubungan jam control gula darah pada saat
Dengan 8. Memantau tanda – sedang sakit.
Hiperglikemia tanda dan gejala
Yang Tidak hiperglikemia : poli O =
Terkontrol uria, poli dispea, poli - KGD awal masuk RS : 446
fagla. mg/dl
9. Mengidentifikasi - KGD saat dikaji : 213 mg/dl
kemungkinan
penyebab A = Masalah belum teratasi
hiperglikemia
10. Berikan akses P = Lanjutkan Intervensi
IVsesuai kebutuhan

DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANGGAL/ EVALUASI

KEPERAWATA WAKTU
N
Ketidakefektifan 17. Mananjemen jalan Minggu/ 27- S = Ny. S mengatakan sesak
Bersihan Jalan nafas 03-2022 nafas dan nyeri pada dada
Nafas 18. Berikan posisi pasien
Berhubungan semi fowler atau fowler O=
Dengan untuk memaksimalkan - klien tampak sesak, batuk
Penumpukan ventilasi tampak sering, bunyi nafas
Secret Yang 19. Menganjurkan Teknik ronkhi.
Berlebihan nafas dalam - terpasang NRM O2 10 lpm
20. Mengajarkan batuk - TTV : TD = 170/90 mmHg
efektif untuk HR = 104x/menit
mengeluarkan secret RR = 22x/menit
21. Memberikan NRM 10 T = 37,3 °C
lpm
22. Monitor respirasi dan A = Masalah Belum Teratasi
status O2
23. Pantau vital sign per P = Intervensi Dilanjutkan
jam
24. Melakukan nebulizer
(Pulmicort)
Gangguan 13. Monitoring intake dan Minggu/ 27- S=
Nutrisi Kurang output nutrisi 03-2022 -Keluarga Ny.S mengatakan
Dari Kebutuhan 14. Mengkaji adanya mual dan nafsu makan
Tubuh alergi menurun
Berhubungan 15. Memberikan diet - klien mengatakan lemas
Dengan Intake sonde susu
Yang Tidak 16. Auskultasi bising usus O=
Adekuat 17. Memberikan edukasi -pasien terlihat lemah
kepada keluarga - Terpasang diet sonde
pasien tentang diet - Mukosa bibir kering
 DM A = masalah belum teratasi
18. Berkolaborasi dengan
tenaga Kesehatan lain P = Lanjutkan Intervensi
(ahli gizi) untuk
menentukan nutrisi
yang tepat.
Resiko 11. Memantau kadar Minggu/ 27- S=
Ketidakstabilan glukosa darah 2-3 jam 03-2022 -klien mempunyai Riwayat
Kadar Glukosa sekali gula darah tinggi
Darah 12. Pantau vital sign per - keluarga Ny.S mengatakan
Berhubungan jam control gula darah pada saat
Dengan 13. Memantau tanda – sedang sakit.
Hiperglikemia tanda dan gejala
Yang Tidak hiperglikemia : poli O =
Terkontrol uria, poli dispea, poli - KGD awal masuk RS : 446
fagla. mg/dl
14. Mengidentifikasi - KGD saat dikaji : 165 mg/dl
kemungkinan
penyebab A = Masalah belum teratasi
hiperglikemia P = Lanjutkan Intervensi
15. Berikan akses
IVsesuai kebutuhan