LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny W DENGAN DM DAN EFUSI PLEURA

BERDASARKAN MODEL TEORI DOROTHEA E. OREM
DI RSUD TARAKAN JAKARTA JAKARTA PUSAT

OLEH:

ZULKARNAIN
20210950200012

PROGRAM NERS SPESIALIS KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2021/2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Ny W DENGAN DM DAN EFUSI PLEURA
BERDASARKAN MODEL TEORI DOROTHEA E. OREM
DI RSUD TARAKAN JAKARTA JAKARTA PUSAT
Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
- Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
1) Nama Klien : Ny W
2) Usia : 11-11-1967 (53 Tahun 10 Bln)
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Alamat : Jl. Teluk Gong Raya RT 09/07 Jakarta Utara
6) Pendidikan : SLTA
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Status Perkawinan : Menikah
9) Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
10) Tanggal masuk RS : 06 Oktober 2021
11) Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021
12) Ruangan Perawatan : Kemuning RSUD Tarakan
13) No.RM : 01480217

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama awal dibawa ke RS
Sesak Napas
Resume: Ny W masuk rumah sakit dibawah oleh anaknya pada tanggal 06
Oktober 2021, Karena mengeluh sesak napas, nyeri pada daerah payudara
sebelah kiri dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit, leher pasien bengkak,
sakit gigi, gusi bengkat, hasil pemeriksaan pada IGD TD: 150/91 S : 36 0C, N :
84 x/menit, pernafasan 20 x/menit, GDS: 285. GCS : 14 E5 M4, V5, RR:
28x/mt, SpO 90%.

2) Riwayat penyakit sekarang

Saat dilakukan pengkajian Ny W pada tanggal 13 Oktober 2021, mengeluh
sesak napas, lemas, sesak berat diraskan Ketika beraktifitas, sesak dirasakan
 hilang timbul, terasa ringan disaat rileks, berbaring dan suasana tenang, nyeri
pada daerah payudara sebelah kiri dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
leher pasien masih bengkak, sakit gigi, rahang dan gusi bengkat, nafsu makan
berkurang, mual aktifitas dibantu sama anak, sulit mengunyah dan menelan,
klien meringis saat muncul nyeri, klien memegang pipinya Ketika sakit,
pemeriksaan TTV= TD: 115/77 mmHg, S : 37.9, N : 113 x/menit, pernafasan
20 x/menit, GDS: 274. GCS: 15 E:4 M6, V5, RR: 26x/mt, SpO2 95%. HBA1C
9,7%, TB: 152 Cm BB: 53Kg IMT: 22,9 kg. terpasang oksigen 3 liter,
Terpasang Kateter urin, IVFD NaCl 0,9% dan tidak terpasang NGT.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Radiologi CT Scan : Efusi Pleura kiri dengan
dengan bagian paru kiri yang kolaps dan dicugai adanya massa di payudara kiri
disertai limfadenopati multiple axilla kiri. Hasil mikroskopik: terdapat benjolan
leher kiri sampai dagu (limfoma Maligna non Hodkin).

3) Riwayat penyakit dahulu

Mengatakan Ny W memiliki Riwayat penyakit DM diketahui sejak 3 tahun lalu,
3 bulan mulai merasakan adanya benjolan pada bagian leher, 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit gigi, rahang dan gusi
bengkak, meluas sampia pada daerah leher, saat melakukan pemeriksaan di
klinik doktr mengatakan dicurigai ada kangker kelenjar getah bening.

4) Riwayat penyakit Keluarga

Ny mengatakan memiliki 4 berasaudara, kakanya yang laki-laki sudah
meninggal ada Riwayat DM, 2 orang sayadranya tidak memiliki penyakit
seperti yang dialami pasien, Orang tua klien sudah meninggal, Ayah memiliki
Riwayat gula, Pasien memiliki 5 orang anak, semuanya dalam kondisi sehata
tidak memiliki Riwayat penyakit DM. suami klien sudah meninggal memiliki
Riwayat penyakit Asam urat.

5) Sosial budaya
Klien beragama islam, suku jawa, pekerjaan klien sebagai Ibu Rumaha tangga.
Sebelum sakit klien sering berinteraksi dengan tetangga dan lingungan
sekitarnya.

6) Psikosial
 Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain sangat baik dan lancer
serta menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Pasien mengatakan penyakit
yang ia alami ini adalah cobaan dari tuhan dan pasien ikhlas menjalaninya. Orang yang
paling dekat dengan pasien adalah anakya. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya tidak
ada gangguan. Pasien mengatakan interaksi dengan orang lain baik dan tidak ada
masalah. Reaksi dan interaksi pasien tampak kooperatif dan tidak ada gangguan konsep
diri.

7) Sistem pelayanan kesehatan

Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS

8) Sistem keluarga
Klien sudah menikah suami klien seorang Ibu rumah tangga, memiliki 4 orang
anak, System pendukung dan orang terdekat dengan klien adalah anak-anak
klien dan keluarga.

9) Pola hidup
Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan makanan rujak dan manisan, klien
mengkonsumsi semua jenis makanan, klien tidak memperhatikan pola
makan/diit pasien DM, klien tidak ada pantangan makan, jarang berolahraga.

10) Sumber-sumber
Saat ini orang terdekat dengan klien adalah anak klien, klien di temani oleh
anaknya, Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
 FORMAT PENGKAJIAN DENGAN PENDEKATAN MODEL KEPERAWATAN
MENURUT DOROTHEA OREM

SISTEM
THERAPEUTI
SELF CARE AGENCY MASALAH PELAYANAN
C SELF CARE
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DEMAND ABILITIES LIMITATION
MENURUT OREM
Keseimbangan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik £ Bersihan jalan nafas tidak Wholly Compensantory
pemasukan udara efektif System
atau oksigenasi Inspeksi : Inspeksi : £ Gangguan penyapihan Klien memerlukan
ventilator bantuan perawat sedang
£ GCS : 15 £ GCS : £ Gangguan pertukaran gas dalam kategori parsial
E: 4 M: 6 V:5 E:.....M:.....V:..... £ Gangguan ventilasi spontan care,
Hasil : 15 £ Pola napas tidak efektif - Klien dengan
£ Kesadaran £ Penurunan kesadaran £ Risiko aspirasi penggunaan alat
- composmentis (Apatis / Somnolen / Delirium / bantu pernafasan
£ Penurunan curah jantung
Hasil : composmentis sopor / koma) terpasang Nasal
£ Risiko penurunan curah
Canul
jantung
£ Risiko perfusi miokard tidak Partially Compensatory
£ Pernapasan spontan / efektif System
£ Pernafasan spontan
£ Penurunan perfusi jaringan Klien memerlukan
tracheostomy / RM
perifer bantuan perawat
£ Irama teratur
£ simple mask / NRM (…………… £ Risiko perfusi serebral tidak sebagian, diantaranya :
liter/menit) efektif - Klien dengan
£ Nyeri Akut pemberian oksigen
£ Pernapasan tidak spontan / £ Gangguan integritas kulit (nasal canul, simple
ventilator. (modus ……………) £ Gangguan sirkulasi spontan mask)
£ Pola napas tidak teratur : £ Perfusi perifer tidak efektif - Pemberian Tambahan
Dispnue / Bradipneu / Takipnue / £ Risiko gangguan sirkulasi air minum melalui
Orthopnue / Biots / Kusmaul / spontan oral untuk menambah
£ RR : 12-22 x/mnt chynestokes / Paroxysmal £ Risiko perdarahan pasokan cairan dan
Hasil : 18 x/m nocturnal dispnea £ Risiko perfusi oksigen dalam tubuh
gastrointestinal tidak efektif
£ Pernapasan : £ Risiko perfusi perifer tidak Supportif dan Edukatif
(dada / perut) £ RR : 26 x/menit efektif Klien memerlukan
£ Saturasi Oksigen : 90% £ Risiko perfusi renal tidak pendidikan kesehatan,
efektif diantaranya:
£ Mampu mengeluarkan £ Pernapasan £ Risiko perfusi serebal tidak - Management
sputum □ Penggunaan otot bantu efektif respiratory
£ Bentuk dada napas £ Gangguan irama jantung
(ratio AP / PA 1 : 2) □ Cuping hidung £ Ketidak stabilan kadar
Hasil : 1:2 □ Retraksi dinding dada glukosa darah
£ Ketidak mampuan mengeluarkan £ Risiko ketidak seimbangan
£ Gangguan tulang belakang : sputum gula darah
(-) £ Bentuk dada Abnormal £ Risiko syok
(Barel chest / Funnel chest /
Pigeon chest)
£ Clubbing finger : ( - )
£ Gangguan tulang belakang : ( + )
£ Tidak ada nyeri (kifosis / scoliosis / lordosis)

£ Clubbing finger ( + )

Palpasi
£ Ekspansi dada (simetris)
£ Nyeri :
P : Nyeri pada daerah dada
Q: Hilang timbul
R : Drasakan pada daerah
Payudara sebelah kiri
S : Skal Nyeri 5 Sedang
T : Ketika beraktifitas
£ Tools . . . . . . . . (form Terlampir)

£ CRT < 2 detik Palpasi

£ Ekspansi dada (ansimetris)
£ distensi vena jugularis (-)
£ Deviasi trakea ( - ) £ CRT > 2 detik

£ Taktil premitus ( - ) £ Distensi vena jugularis ( + ) :

……… cm
£ massa, lesi, dan bengkak:
(- ) £ Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan

£ Syncope : ( - ) £ Taktil premitus ( + )

£ Massa, lesi, dan bengkak : ( + )

£ Tekanan Darah
- Sistole : 90 – 120 mmhg
- Diastole : 60 – 80 mmhg
Hasil : -
Hasil: ……………….
£ Syncope : ( + )
£ TD : 157/90 mmHg

£ Nadi
60 – 100 x/menit
Hasil : Nadi radial : 95x/menit
£ Irama □ Bradikardi  Takikardi
Regular
- Irama :  Reguler
 Ireguler
- Intensitas :  Kuat
£ Suhu  Lemah
36 – 37 0C
Hasil : 36.90C £ suhu : 36,0C
Perkusi
£ Hasil perkusi
(resonans,Dullness,tympany) Perkusi
£ Hasil perkusi
Auskultasi (Hypersonor/flatness/pekak)
£ Bunyi napas
 (vesikuler, bronchial,
bronkovesikuler) Auskultasi
£ Bunyi napas tidak normal
(*Ronchi / Wheezing / Crekles /
Rales / Stridor / Fricson rub)
Bunyi jantung
S1 :
S2 :
Murmur :
Pemeriksaan penunjang £ Lokasi/lobus : ...........
Tes Kulit :
£ Uji Mantoux : ( - )
£ Uji Skin Prick (uji tusuk) (-) Pemeriksaan penunjang
Tes Kulit :
£ EKG £ Uji Mantoux :
Kesan : irama sinus /normal ( )
£ Uji Skin Prick (uji tusuk) :
£ Ultrasonografi ( )
Kesan :
£ EKG
Kesan : Jantung Normal
£ Angiografi Koroner
£ Ultrasonografi
Kesan : -
Kesan : tidak ada pemeriksaan
ultrasonografi

£ Angiografi Koroner
£ Pencitraan Nuclaer Imaging Kesan : Tidak Tampak Jelas
Kesan : Dalam Batas Infiltrat maupun Nodul di
Normal kedua lapang paru,

£ Rongten Thoraks
Kesan : Dalam Batas Norma £ Pencitraan Nuclaer Imaging
Kesan : tidak ada pemeriksaan
 Nuclaer Imaging

£ Ct scan £ Rongten Thoraks

Kesan : Dalam Batas
Normal.
£ ECHO
Kesan : Dalam Batas Norma.
£ Ct scan
Kesan : Efusi Pleura kiri dengan
£ Gangguan Sirkulasi Perifer dengan bagian paru kiri
Kesan: Dalam batas normal yang kolaps

£ ABI (angkle abrakhial £ ECHO

index) Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesan: Dalam batas normal

£ Gangguan Sirkulasi Perifer

Kesan : -

£ ABI (angkle brakhial index)

Kesan : -

- ( Kiri tangan)

- (Kiri kaki)

Pemeriksaan Laboratorium
£ Biomaker Jantung
Kesan :
£ Gangguan Sirkulasi Perifer
1. Kardiovaskuler
Sianosis:
£ Ya
£ Tidak
2. Neurologi
Baal:
£ Ya
£ Tidak

Kebas:
£ Ya
£ Tidak

3. Perkemihan
Retensi Urin:
£ Ya
£ Tidak

4. Endokrin
Lokasi luka:

Kedalaman luka:
Etiologi luka:
£ Bedah
£ Trauma
£ Tekanan
£ Lainnya

Gambaran klinis luka:

£ Nekrotik £ Slough
£ Granulasi £ Ephitelisasi

Keadaan kulit sekitar luka:

£ Baik
£ Maserasi
£ Dunudasi
 £ Ekskloriasi

Nyeri/Pain (Skala nyeri 0-10)

Hasil: Nyeri skal 4 (sedang)

Eksudat:
£ Tidak ada
£ ada

Tipe Eksudat:
£ Serouse
£ Hemoserosa
£ Darah
£ Pus
Bau
Laboratorium £ Tidak
AGD £ Sedikit
£ PH : mmHg £ Sangat
£ PCO2 : mmHg
£ PaO2 : mmHg Laboratorium
£ HCO3 : mmol/L AGD
£ PH :
£ SaO2 : %
£ PCO2 :
£ HBA1C :
£ PaO2 :
£ Hemoglobin £ HCO3 :
£ Wanita : 12 – 16 gr/dl £ SaO2 :
£ Pria : 14 – 18 gr/dl £ HBA1C
Hasil : 11.9 gr/dl Kesan : HBA1C

£ Hematokrit £ Hemoglobin
£ Wanita : 37 – 43 % £ Wanita : 13,0 gr/dl
£ Pria : 40 – 48 % £ Pria : gr/dl
 Hasil :36 % £ Hematokrit
£ Wanita : 36,6 %
Dimmer : 1140 £ Pria : %
Albumin : -
SGOT : 19 U/L
SGPT : 17 U/L
£ GDS
Tanggal 0-12-2021 : 117
mg/dl
£ GDS
£ Glukosa Hasil: 302 mg/dl
Gula 2 Jam PP : -mg/dl
Gula Puasa :- mg/dl
Gula darah 2 bulan £ Glukosa HBA1C
terakhir : - mg/dl Hasil: 9,7% (tinggi)
£ Glukosa Tara-rata 3 bln terakhir
£ Sputum : 218 mg/dl
£ BTA : + / -
Hasil : tidak ada
pemeriksaan BTA £ Sputum
£ BTA : + / -
£ BTA : gen expert £ BTA : gen expert
Hasil : tidak ada
pemeriksaan Kesan : . . . . . . . . . . . . . .
Pemeriksaan penunjang lainnya
£ Spirometri : tidak ada
£ Bronskoskopi : tidak ada
£ Biopsi paru : tidak ada
£ Biopsi : tidak ada

Riwayat kesehatan
£ Riwayat penyakit dahulu
 Merokok :  Ya  Tidak
Konsumsi alkohol :  Ya  Tidak
Batuk produktif :  Ya  Tidak
Jika ya,
jumlah sputum : banyak / sedikit
Konsistensi sputum : kental / encer
Warna sputum : putih / hijau / darah

£ Riwayat penyakit keluarga

Keseimbangan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik £ Berat badan lebih/kurang Wholly
Cairan dan Inspeksi
√ : inspeksi £ Deficit nutrisi Compensantory
elektrolit £ Tidak ada tanda-tanda £ Kekurangan cairan : £ Diare System :
dehidrasi £ Mukosa bibir kering £ Disfungsi motilitas intestinal Klien memerlukan
Hasil : tidak tampak adanya £ Turgor kulit tidak elastis £ Hypervolemia bantuan perawat
tanda-tanda dehidrasi, mukosa £ Mata cekung £ Hypovolemia sepenuhnya, diantara
tidak kering, nadi kuat, mata £ Kelebihan cairan : nya:
£ Kesiapan persiapan
tidak cekung, turgir kulit elstis £ Asites - Dalam keadaan
peningkatan keseimbangan
Retensi urin klien
£ Edema (ekstremitas, anasarka) cairan
membutuhkan terapi
£ Sesak napas £ Risiko disfungsi motilitas
£ Balance cairan anti diuretik ataupun
gastrointestinal penggunaan kateter
□ intake 30 – 50 ml / kg BB
£ Balance cairan £ Risiko hypovolemia Partially
£Intake : (Minum / Diet cair / £ Risiko ketidak seimbangan Compensatory
Hasil : infus : 250 ml/8 Jam
Minum : - Transfuse / Infuse) cairan System :
Hasil : minum 1200, infuse 1000 £ Risiko ketidak seimbangan - Membutuhkan
□ Output elektrolit bantuan untuk BAB/
urin : 0,5 – 1 cc / kg BB BAK (Dengan
£ Out put : didampingi perawat
Hasil : 1300
(Urin / Perdarahan / Muntah / dan keluarga saat ke
Diare) toilet)
Hasil : 1300 cc Supportif dan
Edukatif :
£ Poliuria - Menganjurkan latihan
□ IWL = Normal £ Polydipsia rentang gerak pasif/
 (10 cc/Kg.BB)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
£ Elektrolit serum
□ Natrium : - gr/dl
□ Kalium : - mmol
□ Clorida : - mmol
□ Bikarbonat (HCO3) : -
mmol/l
□ Ureum : - mg/dL
□ Creatinin : - mg/dL
£ Hitung darah (Hematokrit)
- Pria dewasa: 40-54 %.
- Wanita dewasa: 37-47 %.
Hasil : %
aktif
£ IWL (BB : 84) - Menganjurkan
Hasil: 2780 (2,7 L) pemberian kompres
hangat pada area
Total Balance Cairan: input : vesika urinaria/
2200, output : 1300 baldder
- Memotivasi klien
untuk BAB dan BAK
di toilet
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
£ Elektrolit serum
Hasil :
□ Natrium : 136 mEq/dl
□ Kalium : 3,9 mEq/dl
□ Clorida : 100 mEq/dl
£ Hematokrit)
Hasil : 37,1 %

£ pH urin : 4,6 – 8

£ CCT urine / 24 jam : 80-110 £ pH urin

ml/menit Hasil : 7.6
£ Keton urine (-)

£ Keton urine
£ berat jenis urin : 1,003-1,030 Hasil: -
Hasil : . . . . . . .
£ Berat jenis urin
 Hasil : 1.025
Pemenuhan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik £ Berat badan lebih/kurang £ Wholly
kebutuhan nutrisi inspeksi inspeksi £ Deficit nutrisi Compensantory
£ Napsu makan : normal  Nafsu makan £ Diare System
 Anoreksia £ Kesiapan peningkatan Klien memerlukan
£ Porsi makan : dihabiskan  polifagia nutrisi bantuan perawat
£ Risiko disfungsi motilitas sepenuhnya,
 Porsi makan : gastrointestinal diantara nya:
£ Kesiapan peningkatan - Mengikti diet
nutrisi sesuai penyedian
£ Frekuensi makan : 3 x/  Habis  Tidak (1/2 porsi) £ Obesitas dari Rumah Sakit
hari  5 Sendok £ Risiko berat badan lebih
£ Partially
Hasil: 3 x/hari  Frekuensi Makan / hari : Compensatory
£ Risiko deficit nutrisi
£ 1  2  3  4 System
£ > 4x Klien memerlukan
£ Diet Rendah serat bantuan perawat
sebagian,
£ Diet rendah kalium
diantaranya :
£ Diet rendah Karbohidrat
- Klien mengalami
£ Penampilan umum kelemahan
 Rambut tampak : kering, rontok, sehingga
(rambut, postur tubuh, berat
badan, tinggi badan) merah, distribus tidak merata. pemenuhan
Hasil: rambut tampak uban, nutrisi klien di
postur tubuh lemah 88 kg  tidak ada penurunan brat bantu keluarga
badan yang berarti atau perawat
 berat badan, 53 kg dengan cara di
£ Indeks masa tubuh (18,5 –  Tinggi Badan, 152 cm suap
24,9)  IMT : 22,9 £ Supportif dan
Hasil :  Kategori : Edukatif
£ Konjungtiva tidak anemis  Underweight Klien memerlukan
 Healthy pendidikan
£ Lingkar lengan atas  Overweight kesehatan,
□ Laki-laki : 29,3 cm  Obese diantaranya:
□ Perempuan : 28,5 cm - Pengaturan jenis
 Hasil : - cm
£ Tidak ada keluhan mual
muntah
£ Tidak ada gangguan
mengunyah, menelan,
motilitas, proses penyerapan
 Konjungtiva anemis diet di konsumsi
- Pengajarkan pola
£ Lingkar lengan Atas: - cm diet yang benar
sesuai kondisi
£ Mual  Muntah, Frekuensi : Kesehatan.
________
Keluhan sejak : Baru Hari ini
__
(*hari/minggu/bln) yg lalu
£ Jenis muntah :  Proyektil 
Un Proyektil
£ Penyebab mual/muntah :
________________

£ Gangguan mengunyah
Karena :  Gigi geligi tidak
lengkap
 Lain-lain sakit pada
darah gigi dan Gusi
£ Gangguan proses menelan, karena
:
 Stomatitis
 Faringitis
 Disfagia
 Kandidiasis oral
 Kandidiasis esophagus
 Lain-lain_____________
£ Batu empedu
Hasil inspeksi
£ Poliphagia
Auskultasi £ Dysphagia
£ Bising usus ( 9 – 12 x/mt)
Hasil : 10 x/mt Auskultasi
 £ Bising usus 10 x/mnt

Palpasi
£ Nyeri abdomen
P:-
Q:-
R:-
S:-
Palpasi T:-
£ Tidak ada nyeri tekan pada
semua kuadran abdomen Hasil palpasi
£ Hepatomegaly : tidak terjadi
£ Tidak ada pembesaran organ hepatomegali
£ Splenomegali a; atidak terjadi
Hepar splenimegali
□ wanita : 7,5 cm
□ pria : 10,5 cm Perkusi
Hasil : - cm £ Hypertimpany
£ Pekak
limpa £ Dulness
12 cm, 7cm tinggi, 4cm tebal
dan beratnya sekitar 150 gram
Hasil : tidak ada masalah

perkusi
£ Suara timpani pada semua
kuadran abdomen (usus
besar, usus kecil)
Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ Suara pekak pada kuadran
kanan atas (hati)
Hasil : . . . . . . . . . . . .
 Pemeriksaan penunjang
£ USG abdomen
Kesan: dalam batas normal
£ Rontgen
Kesan: dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang
£ USG abdomen
Kesan: tidak ada pemeriksaan
USG

£ Rontgen
Kesan: Tidak ada Pemeriksaan
Laboratorium rontgen
£ Albumin (2.0 mg / dl)
£ SGOT : 3-45 u/L laboratorium
£ SGPT :  0-35 u/L  £ Ureum : 18 mg/dl
£ Kreatinin : 0.4 mg/dl
£ SGOT : 38 : u/L
£ SGPT : 10 u/L
Pemenuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik £ Gangguan eliminasi urine Wholly
kebutuhan Inspeksi Inspeksi £ Inkontenensia fekal Compensantory
eliminasi £ Inkontenensia urin berlanjut System :
Eliminasi urin Eliminasi urin £ Inkontenensia urin berlebih Klien memerlukan
£ BAK spontan (Dysuria / Polyuria / Inkontenensia £ Inkontenensia urin bantuan perawat
£ Frekuensi (4 – 5 x/hr) urin / Hematuria / Anuria / Nocturia fungsional sepenuhnya, diantara
Hasil : 3 ) £ Inkontenensia urin reflex nya:
£ Menggunakan cateter urine Kesan : - Dalam keadaan
£ Inkontenensia urin stress
Jumlah : 1300 konstipasi klien
£ IWL: 168 cc £ Inkontenensia urin urgensi
Hasil : Langsung BAK di membutuhkan terapi
£ Kesiapan peningkatan suposutoria
Tolilet,
eliminasi urin - Dalam keadaan
£ Warna : kuning jernih
£ Konstipasi Retensi urin klien
Hasil : kuning jernih
£ Retensi urin membutuhkan terapi
Eliminasi fekal Eliminasi fekal £ Risiko inkontinensia urin antidiuretik ataupun
£ BAB spontan (Konstipasi / Diare / Melena) urgensi penggunaan kateter
£ Frekuensi BAB 1-2 X/ hari £ Risiko konstipasi Partially
Kesan : BAB 2x/Minggu Compensatory
 £ Konsistensi lunak System :
£ BAB mandiri ke kamar Palpasi - Membutuhkan
mandi £ Nyeri bantuan untuk BAB/
P : Tidak ada nyeri BAK (ditempat
Palpasi Q : Tidak ada nyeri tidur/kamar mandi)
£ Tidak ada nyeri R : Tidak ada nyeri Supportif dan
Pemeriksaan abdomen S : Tidak ada nyeri Edukatif :
Hasil : tidak terdapat nyeri T : Tidak ada nyeri - Menganjurkan latihan
pada setiap kuadran abdomen, £ Tools . . . . . . . . (form rentang gerak pasif/
tidak teraba masa Terlampir) aktif
£ Distensi - Menganjurkan
Pemeriksaan lain pemberian kompres
Bowel hangat pada area VU
Penggunaan Alat Bantu:
 pampers

Bladder
Penggunaan alat bantu :
 Cateter  Kondom cateter,

Kebutuhan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik £ Intoleransi aktivitas Wholly

Aktivitas dan Inspeksi Inspeksi £ Gangguan mobilitas fisik Compensantory
istirahat £ keletihan System :
Aktifitas Aktifitas £ kesiapan peningkatan tidur Klien memerlukan
£ Mampu naik-turun tempat £ Kelemahan fisik £ risiko intoleransi aktifitas bantuan perawat
tidur £ Fraktur £ Gangguan Pola Tidur sepenuhnya, diantara
£ Mampu ambulasi dan £ Rupture tendon nya:
berjalan sendiri £ Kontraktur - Penggunaan alat bantu
£ Mampu melakukan aktivitas £ Deformitas (kursi roda)
dan berpindah £ Krepitasi - Membutuhkan terapi
pengobatan (analgesic,
£ Pupil isokor £ Pupil anisokor, karakteristik : sedative, narkotik)
£ Motorik normal Partially
isokor
Compensatory

£ Kekuatan otot normal
5 5
3 5
£ Wicara normal
£ Tidak ada nyeri
Perkusi
£ Reflex patella : + / +
£ Reflex Babinski : + / +
£ Reflex bisep/trisep : + / + Perkusi
£ Rangsangan meningeal tidak £ Reflex patella : - /-
dikaji
Hasil: tidak terdapat masalah £ Reflex bisep/trisep : - /-
Istirahat
£ Tidur 6-8 jam/hari
£ Motorik : System :
£ Kekuatan otot : - Penggunaan alat bantu
£ (tongkat, kruk,
walker)
- Penggunaan tempat
yang tenang,
pembatasan
£ Wicara abnormal : - pengunjung
£ Nyeri aktifitas
P : Nyeri Pada Gusi dan Supportif dan
Rahang Edukatif :
Q : Hilang Timbul - Menganjurkan latihan
R : Dirasakan pada gigi dan rentang gerak sendi
gusi secara aktif maupun
S : Nyeri sedang pasif
T : Saat Bicara - Menjelaskan
£ Tools . . . . . . . . (form Terlampir) pentingnya kebutuhan
istirahat dalam proses
£ Atrofi penyembuhan
£ Keluhan sering terbangun karena penyakit
:
- Nokturia
- sesak
£ Reflex Babinski : - / -
£ Rangsang meningeal
 Kaku kuduk : +/-
 Brudzinski I : +/-
 Laseque : >70° / < 70°
 Brudzinsky II : +/-
 Kernig : >135° / <
 Hasil : 3 jam
£ Siklus tidur normal
Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ Tidur nyenyak
£ Tidak ada gangguan gejala
sleep apnea
£ Scrinnine bhartel index :
£ Morse fall scale :
Pemeriksaan penunjang
135°
Hasil: tidak terdapat masalah
istirahat
£ Tidur : 3 jam/hari
£ Insomnia
£ Keluhan sering terbangun
karena gelisah
£ Keluhan susah untuk
memulai tidur karena rasa
tidak nyaman pada gusi dan
dada
£ Sesak nafas psikogenik
(stress/depresi)
£ Dipsnea saat istirahat
Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ Mata sayu
£ Lingkaran hitam sekitar kelopak
mata
Gejala Sleep apnoea/hypopnoea
£ Snoring
£ Apnea yang disaksikan
£ Tidur tidak segar
£ Tidur gelisah
£ Nocturia
£ Rasa ngantuk berlebihan disiang
hari
£ Konsentrasi yang terganggu
£ Episode tersedak saat tidur
£ Penurunan libido
 £ Foto Rontgen £ Scrinnine bhartel index : 9
Kesan: dalam batas normal katergantungan sedang

£ Ct scan £ Morse fall scale : 65 kategori

Kesan : Dalam Batas Normal tinggi

£ MRI Pemeriksaan penunjang

Kesan: dalam batas normal £ Foto Rontgen
Kesan: Tidak ada pemeriksaan
rontgen

£ Ct scan
Kesan: tidak ada pemeriksaan Ct
scan

£ MRI
Kesan: Tidak ada pemeriksaan
MRI
Interaksi , isolasi £ Pasien mampu berinteraksi £ Ketidakmampuan berinteraksi £ Ganguan identitas diri Wholly
Sosial dan dengan pasien lain dengan yang baik dengan orang lain £ Ganguan interaksi sosial Compensantory
spiritual baik Hasil : - £ Harga diri rendah System :
£ Gangguan Komunikasi - Membutuhkan
£ Pasien mampu berinteraksi £ Ketidakmampuan berbicara verbal bantuan sepenuhnya
dengan keluarga maupun Hasil : Sakit gigi dan gusi untuk
perawat dengan baik £ Ketidaksesuaian budaya mengekspresikan
£ Pasien mampu £ Ketidak mampuan kontak mata keadaan yang
memodifikasi teknik £ Disfonia (suara serak) dialmai/dirasaakan
komunikasi yang dapt £ Kepercayaan terkait perawatan Partially
dimengerti Compensatory System:
negatif :
£ Kepercayaan terkait - Membutuhkan
perawatan positif bantuan sebagian
£ Tidak Partisipasi Rutin Dalam
£ Berpartisipasi Rutin Dalam dalam tindakan
Komunitas Agama komunikasi dua arah
Komunitas Agama £ Persepsi terkait sakit negatif : yang baik antara
 £ Persepsi terkait sakit £ Patisipasi dalam pemenuhan pasien dengan
positif kebutuhan spriritual perawat,keluarga
serta petugas
kesehatan lainnya
Supportif dan
Edukatif :
- Menganjurkan
pasien
mengungkapkan
perubahan gaya
hidup
Pencegahan £ Tidak merokok £ Merokok £ Kelelahan Wholly
terhadap Resiko Hasil : Tidak Merokok £ Resiko cedera Compensantory
yang √ £ Resiko jatuh System :
Mengancam Jiwa £ Tidak mengkonsumsi £ Pengguna alcohol £ Resiko Infeksi - Penggunaan alat
alcohol Hasil : Tidak mengkonsumsi £ Resiko Bunuh Diri bantu (kursi roda)
Alkohor - Membutuhkan terapi
pengobatan (analgesic,
£ Memperbaiki ventilasi £ Memonitor kualitas udara/ sedative, narkotik)
√ udara ventilasi yang buruk Partially
Hasil : - Compensatory
System :
£ Mengerti etika batuk dan £ Tidak mengerti etika batuk - Penggunaan alat bantu
bersin dan bersin. (tongkat, kruk,
Hasil : - walker)
- Penggunaan tempat
£ Tidak adanya deformitas £ Kekuatan otot menurun yang tenang,
£ Tidak terjadi injury Hasil : klien mengatakan tidak pembatasan
£ Mengunakan alat bantu kuat beraktifitas terlalu lama pengunjung
dalam beraktifitas Supportif dan
Hasil : aktifitas dinatu oleh £ Kekuatan sendi menurun Edukatif :
keluarga Hasil : nyeri pada sedi dan kaki - Menganjurkan
£ Vaksinasi latihan rentang
Hasil : Klien Sudah di vaksin £ Hipoksia jaringan gerak sendi secara
 lengkap Hasil : . . . . . . . . . . . . aktif maupun pasif
- Menjelaskan
£ Manajemen stress yang Baik £ Perubahan fungsi psikomotor pentingnya
£ Mekanisme koping adequate Hasil : - kebutuhan istirahat
dalam proses
£ Ketidaknormalan profil darah penyembuhan
Hasil : - penyakit
£ Gangguan keseimbangan - Mengajurkan klien
£ Menggunakan alat bantu untuk mengotrol
berjalan pikiran yang
Hasil : - mempengaruhi
kondisi kesehatan
£ TT, Hepatitis, TBC,
£ Stress
£ Depresi
£ Neuropati:

Peningkatan £ Pasien mematuhi instruksi £ Tidak mampu £ Defisit perawatan diri Wholly
Fungsi dan perawat mandi/mengenakan pakaian £ Harga Diri Rendah Compensantory
Perkembangan £ Pasien mampu /makan/ ke toilet £√ Defisit pengetahuan System :
Hidup dalam mempertahankan £ Minat melakuakan perawatan pasien dan keluarga - Membutuhkan
Kelompok Sosial keinginannya untuk diri kurang terhadap penyakit bantuan sepenuhnya
sembuh £ Keterbatasan pergerakan dalam menyelesaikan
£ Keluarga terlibat dalam Hasil : aktifitas klien dibantu perawatan diri
pemulihan keluarga Partially
£ Pasien Patuh terhadap saran Compensatory
yang diberikan keluarga System:
£ Pengetahuan pasien dan keluarga - Membutuhkan
dalam mengetahui penyakit bantuan sebagian
kurang. dalam perawatan diri
Supportif dan
Edukatif :
- Menganjurkan dan
 menjelaskan
pentingnya kebutuhan
perawatan diri
- Melibatkan keluarga
dalamproses
pemulihan

SISTEM PELAYANAN DIAGNOSA

DEVELOPMENT SELF CARE AGENCY KEPERAWATAN KEPERAWATAN
SELFCARE
MENURUT OREM
£ Pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau bila pasien dirawat £ Wholly Compensantory £ Defisit Pengetahuan
√
dirumah System
£ Partially Compensatory £ Kesiapan
£ Puskesmas System Peningkatan
£ Klinik £ Supportif dan Edukatif Manajemen
Mempertahankan kondisi £ Bidan/perawat praktek Kesehatan
yang meningkatakan £ Rumah Sakit
perkembangan diri £ Saat dirumah sakit : pemenuhan ADL

£ Makan
£ Mandi
£ BAK dan BAB
£ Mobilisasi
Pencegahan/ Mekanisme ego terhadap kesehatan £ Wholly Compensantory £ Gangguan fungsi
menanggulangi akibat Kompensasi / Penyangkalan (denial) / Pemindahan (displacement) System peran
kondisi manusia / Disosiasi / Identifikasi (identification) / Intelektualisasi £ Partially Compensatory
(intelectualization) / Introjeksi (Introjection) / Isolasi / Proyeksi / System
Rasionalisasi / Reaksi formasi / Regresi / Represi / Pemisahan £ Supportif dan Edukatif
 (splitting) / Sublimasi / Supresi / Undoing / Fiksasi  / Menarik
Diri / Mengelak / Fantasi / Simbolisasi/ Konversi
- Kondisi rumah £ Wholly Compensantory £ Gangguan Rasa
Situasi kehidupan yang £ Bersih / Kotor System Nyaman
dapat merugikan £ Pencahayaan : baik / buruk £ Partially Compensatory
perkembangan manusia System
£ Ventilasi : baik / buruk
- √Lingkungan £ Supportif dan Edukatif
£ Aman / tidak aman
£ Bising
£ Polusi
£ Limbah RT
£ Selokan
£ Penampungan air bersih

SELF CARE AGENCY SISTEM PELAYANAN DIAGNOSA

HEALTH DEVIATION
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
SELF CARE
MENURUT OREM
 Penatalaksanaan di rumah / Rumah sakit £ Wholly Compensantory £ Ketidakpatuhan
□ Diet System
o Teratur / Tidak teratur £ Partially Compensatory £ Pemeliharaan
□ Kepatuhan pemeriksaan Kesehatan System Kesehatan Tidak
o Teratur / Tidak teratur £ Supportif dan Edukatif Efektif
□ Terapi £ Manajemen
Cara Pemberian Nama Obat Dosis Kesehatan
Oral Curcuma 3x1 Keluarga Tidak
Kepatuhan terhadap
Metformin 3 x 500 Efektif
regimen pengobatan
Loxo 3x1
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
omeprazole 2 x 40 mg
Lentus 1 x 1 20 ui
Ketorolac 1 x 1 3x1
Dexametasone 3 x 5 mg
Cairan IVFD Ns 0,9 500 cc/8jam
tpm 0.9 %

Kesadaran terhadap proses untuk mengembalikan fungsi dan mempertahankan £ Wholly Compensantory £  Manajemen
kemungkinan kondisi kesehatan System Kesehatan Tidak
permasalahan yang muncul - tujuan dan manfaat pengobatan £ Partially Compensatory Efektif
berhubungan dengan £ pasien memahami tentang pengobatan System
pengobatan £ pasien tidak memahami tentang pengobatan £ Supportif dan Edukatif
menyesuaiakan diri terhadap aktivitas sehari-hari sehubungan £ Wholly Compensantory £ Koping Tidak Efektif
Penyesuaian diri terhadap dengan status kesehatannya System
£ Mampu £ Partially Compensatory £ Kesiapan
perubahan status kesehatan
dan regimen pengobatan £ Belum mampu System Peningkatan Konsep
£ Supportif dan Edukatif Diri

Jakarta, 13 Oktober 2021

Pemeriksaan Laboratorium :
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH SELF CARE
DEMAND
1. DS: Sel Beta D.0005 Pola Partially
- Klien mengatakan Pangkreas Napas tidak Compensatory System
Sesak Napas Rusak Efektif Klien memerlukan
- Sesak Ketika bantuan perawat
beraktifitas ↓ sebagian, diantaranya :
- Sesak Ketika saat Produksi - Klien memerlukan
nyeri dada insulin bantuan dalam
- Pola napas klien menurun melakukan
cepat ↓ perawatan luka agar
- Klien mengataan Tekanan tidak terjadi infeksi
sesak membaik Kapiler paru
Ketika daam posisi meningkat
setengah berbaring
DO: ↓
- Sesak diraskan Tekanan
Ketika beraktifitas hidrostatik
- Pasien tampak ↓
menggunakan Transudasi
pernapasan cuping
hidung
- Terpasang O2
Penumpukan
nasal canul 3 Liter
Cairan dalam
- Pernapasan : 26
rongga pleura
x/menit
- SpO2 95%.
IVFD NaCl 0,9%
Sesak Napas

Napas Tidak
Efektif
2. Data subjektif Sel Beta D.0077 Partially
- Klien Mengatakan Pangkreas Nyeri Akut Compensatory System
Nyeri daerah dada Rusak Klien memerlukan
- Nyeri pada gigi, bantuan perawat
↓ sebagian, diantaranya :
gusi dan rahang
Produksi - Klien memerlukan
- Klien mengatakan insulin
nyeri hilang saat bantuan dalam
menurun meningkatkan
rileks
- Klien mengatakan ↓ manajemen nyeri
nyeri seperti Tekanan dalam pengendalian
tertusuk Kapiler paru nyeri.
- Nyeri hilang meningkat
timbul ↓
Tekanan
Data objektif hidrostatik
- Tampak meringis
 - Klien tampak ↓
memgang area Transudasi
yang sakit
- Skala Nyeri 5
(Sedang). Penumpukan
- TD: 115/77 mmHg, Cairan dalam
- N : 113 x/menit rongga pleura

Sesak Napas

Nyeri dada

Nyeri
3. Data Subjektif : Kerusakan D.0038 Partially
- Klien mengatakan Pangkreas Ketidak Compensatory System
DM di alami sejak Stabilan kadar Klien memerlukan
3 tahun. Glukosa Darah bantuan perawat
- Klien Mengatakan Produksi sebagian, diantaranya :
lemas insulin - gula darah klien
- Klien meningkat tinggi
mengkonsumsi
obat metformin Supporting dan
500 gr Retensi insulin Edukatif
- berikan klien
Data Objektif : Pendidikan
- GDS: 285. Insulin tidak Kesehatan tentang
- Ureum : 18 dapat bekerja
mg/dl proses perawatan
maksimal
- Kreatinin : 0.4 pada pasien DM
membantu
mg/dl tubuh
- SGOT : 38 : menyerap
u/L glukosa
- SGPT : 10 u/L
- HBA1C 9,7%
Sel Beta
Pangkreas
menurun
↓
Produksi
insulin
menurun
↓
Glukosa Tidak
dapat masuk ke
sel
↓
 Kadar gula
darah
meningkat
↓
Hiperglikemia
↓
Resiko
Ketidaktsabila
n gula darah
3. Data Subjektif : Sel Beta D. 00519. Partially
- Klien mengatakan Pangkreas Defisit Nutrisi Compensatory System
DM di alami sejak Rusak Klien memerlukan
3 tahun. bantuan perawat
↓ sebagian, diantaranya :
- Klien Mengatakan Produksi
lemas - Klien dibantu
insulin
- Klien perawat dan
menurun
mengkonsumsi keluarga dalam
obat metformin ↓ memeuhi
500 gr Tekanan kebutuhannya
Kapiler paru
Data Objektif : meningkat Supporting dan
- GDS: 285. Edukatif
- Ureum : 18 ↓
- Berikan klien
mg/dl Tekanan
hidrostatik Pendidikan
- Kreatinin : 0.4 Kesehatan tentang
mg/dl ↓
- SGOT : 38 : perlu memperhatikan
Transudasi
u/L status nutrisi dalam
- SGPT : 10 u/L sesuai kondisi
- HBA1C 9,7% Penumpukan kesehatan.
Cairan dalam
rongga pleura

Sesak Napas

Nyeri

Nafsu makan
menurun

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
 Nursing Care Plan (Rencana Tindakan Keperawatan)
No Pengkajian
therapeutic self care demand
1. Unicersal self care requisites
Data subjektif
- Klien mengatakan Sesak
Napas
- Sesak Ketika beraktifitas
- Sesak Ketika saat nyeri
dada
- Pola napas klien cepat
- Klien mengataan sesak
membaik Ketika daam
posisi setengah berbaring
Data objektif
- Sesak diraskan Ketika
beraktifitas
- Pasien tampak
menggunakan pernapasan
cuping hidung
- Terpasang O2 nasal canul 3
Liter
- Pernapasan : 26 x/menit
- SpO2 95%.
- IVFD NaCl 0,9%
2. Unicersal self care requisites
Diagnosis Rencana Keperawatan
Keperawatan
( SDKI) Standar Luaran
(Diagnostic Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Keperawatan Indonesia
Operations) (Plan of Care)
(Prescriptive Operations)
D.0005: Pola Napas Pola Napas (L.01004) Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
Tidak efektif
Defenisi : Inspirasi/ekpirasi
Observasi
Defenisi : yang memberikan ventilasi 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Inspirasi/ekpirasi yang adekuat
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
tidak memberikan Terapeutik
ventilasi adekuat
Setelah dilakukan tindakan 3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
keperawatan 3 x 24 jam curiga trauma cervical)
Penyebabnya:
Hambatan upaya napas diharapkan skala nyeri 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai kenyamnan
karena sesak dan nyeri menurun dan teratasi dengan 5. Berikan minum hangat
serta kelemahan pada kriteria hasil : 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
otot maupun - Dispneu menurun dengan 7. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penurunan energi menunjukkan pola napas 8. Berikan oksigen, sesuai anjuran
normal Edukasi
- Penggunaan otot bantu 9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
napas menurun 10. Ajarkan teknik batuk efektif sesuai kondisi
- Frekuensi napas teratur Kolaborasi
dan membaik
11. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
D.0077: Nyeri Akut Tingkat Nyeri Menurun Manajemen Nyeri (I. 08238)
(L.08066) Observasi
 Data subjektif
- Klien Mengatakan Nyeri
daerah dada
- Nyeri pada gigi, gusi dan
rahang
- Klien mengatakan nyeri
hilang saat rileks
- Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk
- Nyeri hilang timbul
Data objektif
- Tampak meringis
- Klien tampak memgang
area yang sakit
- Skala Nyeri 5 (Sedang).
- TD: 115/77 mmHg,
- N : 113 x/menit
-
3. Unicersal self care requisites
Data Subjektif :
- Klien mengatakan DM di
alami sejak 3 tahun.
- Klien Mengatakan lemas
- Klien mengkonsumsi obat
metformin 500 gr
Data Objektif :
- GDS: 302. (06.00)
Defenisi : Pengalaman Defenisi : Sensasi nyeri dapat
sensorik atau dipesepsikan dan
emosional yang Menurun dalam batas
berkaitan dengan normal.
kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
aktual atau fungsional,
diharapkan skala nyeri
dengan onset
menurun dan teratasi dengan
mendadak atau lambat
kriteria hasil :
dan berintensitas
- Skala Nyeri 0
ringan hingga berat - Klien tidak lagi meringis
yang berlangsung - Dapat beraktifitas dengan
kurang dari 3 bulan. normal.
Luka Mengering
D.0038 L. 03022 Kestabilan kadar
Ketidak Stabilan kadar gula darah
Glukosa Darah Definisi : Kadar gula darah
berada pada rentang normal
Definisi : variasi
kadar gula darah Setelah dilakukan tindakan
naik/turun dari keperawatan 3 x 24 jam
rentang normal diharapkan ketidakstabilan
kadar gula darah membaik
dengan kriteria hasil :
1. Kadar Gula Darah Dalam
Batas Normal
1. Kaji Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
I.03115 Manajemen Hiperglikemia
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kadar gula darah di atas normal
Manajemen Hiperglikemia
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor keton urin, kadar aalisa gas darah, elektrolit tekanan osmotik dan frekuensi
nadi
6. Terapeutik
 - GDS: 270. (12.00)
- GDS: 248. (18.00)
- Ureum : 18 mg/dl
- Kreatinin : 0.4 mg/dl
- SGOT : 38 : u/L
- SGPT : 10 u/L
- HBA1C 9,7%
3 Unicersal self care requisites
Data subjektif
- Klien mengatakan lemah
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun
- Klien mengatkan Sakit gigi,
Gusu dan Rahang,
- Klien mengatakan sulit
mengunyah dan menelan
Data objektif
- Tampak lemas dan mual
- Porsimakan tidak dibaiskan
- TB: 152 Cm
- BB: 53Kg
- IMT: 22,9 kg.
2. Denyut nadi perifer
meningkat
3. Tekanan arteri rata-rata
membaik
4. ABI dalam Batas normal
D. 00519. Status nutrisi membaik (L.
Defisit Nutrisi 03030)
Definisi : Asupan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi tidak cukup keprawatan 3 x 24 status
untuk memenuhi nutrisi membaik dengan
kebutuhan kreteria hasil
1. Pasien mengatakan tidak
metabolisme
lemas
2. Pasien mengatakan tidak
mual
3. Pasien Mengatakan
mengatakan nafsu makan
membaik
4. Tidak terjadi penurunan
berat badan
7. Berikan asuhan cairan oral
8. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia teta pada atau memburuk
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian insulin
2. Kolaborasi pemberian cairan intra vena
3. Kolaborasi pemberian kalium jika perlu
Manajemen nutrisi (i. 03119)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan sesuai kondisi penyakit
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : D.0077: Nyeri Akut

HARI KE-2 13 Oktober 2021 HARI KE-3 14 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
Pola Napas Tidak efektif Pola Napas Tidak efektif Pola Napas Tidak efektif
Implementasi Implementasi Implementasi
Menejemen Jalan Napas (I. 01011) Menejemen Jalan Napas (I. 01011) Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
Observasi Observasi Observasi
- Mengobservasi pola napas (frekuensi, kedalaman, - Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
usaha napas) Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) mengi, weezing, ronkhi kering)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, Terapeutik Terapeutik
mengi, weezing, ronkhi kering) - Mempertahankan kepatenan jalan napas - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Terapeutik - Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai - Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai
- Mempertahankan kepatenan jalan napas kenyamanan kenyamanan
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai - Memberikan minum hangat Edukasi
kenyamanan Edukasi - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
- Memberikan minum hangat - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
- Menganjurkan untuk melakukan fisioterapi dada, kontraindikasi. Kolaborasi
jika perlu - Ajarkan teknik batuk efektif sesuai kondisi Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum Kolaborasi
- Memberikan oksigen, sesuai anjuran - Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk efektif sesuai kondisi
Kolaborasi
- Berkolaborasi dalam pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Evaluasi  jam 13.30 Evaluasi  jam 13.30 Evaluasi  jam 13.30

Data subjektif Data subjektif Data subjektif

- Klien mengatakan Sesak Napas - Klien mengatakan Sesak Napas berkurang - Klien mengatakan Sesak berkurang
- Sesak Ketika beraktifitas - Klien mengatakan Sesak ketika saat nyeri dada - Klien mengataan sesak membaik Ketika daam
- Sesak Ketika saat nyeri dada - Pola napas mulai melambat posisi setengah berbaring
- Pola napas klien cepat - Klien mengataan sesak membaik Ketika daam Data objektif
- Klien mengataan sesak membaik Ketika daam posisi setengah berbaring - Terpasang O2 nasal canul 2,5 Liter
posisi setengah berbaring Data objektif - Pernapasan : 22 x/menit
Data objektif - Terpasang O2 nasal canul 3 Liter - SpO2 94%.
- Sesak diraskan Ketika beraktifitas - Pernapasan : 24 x/menit - IVFD NaCl 0,9%
- Pasien tampak menggunakan pernapasan cuping - SpO2 94%.
hidung
- IVFD NaCl 0,9%
- Terpasang O2 nasal canul 3 Liter
- Pernapasan : 26 x/menit
- SpO2 95%.
- IVFD NaCl 0,9%
Analisis: Analisis: Analisis:
Pola napas efektif Pola napas efektif Pola napas efektif
Planing Planing Planing
Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi :
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, - Memonitor bunyi napas tambahan (mis. - Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering) Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) mengi, weezing, ronkhi kering)
- Mempertahankan kepatenan jalan napas - Mempertahankan kepatenan jalan napas - Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai - Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai - Posisikan semi-Fowler atau Fowler sesuai
kenyamanan kenyamanan kenyamanan
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi. kontraindikasi. kontraindikasi.
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetic - Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik - Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Diagnosa : D.0077: Nyeri Akut
HARI KE-3 14 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
Tingkat Nyeri Menurun (L.08066) Tingkat Nyeri Menurun (L.08066) Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)
Implementasi Implementasi Implementasi
Manajemen Nyeri (I. 08238) Manajemen Nyeri (I. 08238) Manajemen Nyeri (I. 08238)
Observasi Observasi Observasi

- Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeri
- Menilai respon nyeri non verbal
- Mengeidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Menanyakan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Memantau efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Memeberikan teknik nonfarmakologis untuk engurangi
rasa nyeri (terapi music dan, kompres hangat/dingin
serta mengajak bercerita)
- Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi, - Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeri - Mengukur skala nyeri
- Mengeidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri Terapeutik
- Menanyakan terapi komplementer yang sudah
diberikan - Memeberikan teknik nonfarmakologis untuk
engurangi rasa nyeri (terapi music dan, kompres
Terapeutik hangat/dingin serta mengajak bercerita)
- Memberikan kesempatan untuk istirahat dan tidur
- Memeberikan teknik nonfarmakologis untuk
engurangi rasa nyeri (terapi music dan, kompres Edukasi
hangat/dingin serta mengajak bercerita)
- Memberikan kesempatan untuk istirahat dan tidur - Menjelakan pemicu penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Mengatur lingkungan yang memperberat rasa nyeri
( Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Memberikan kesempatan untuk istirahat dan tidur
Edukasi
- Menjelakan pemicu penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor nyeri
secara mandiri sesuai yang di edukasi.
- Menyarankan untuk menggunakan analgetik secara
tepat
- Mengarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi - Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor
nyeri secara mandiri sesuai yang di edukasi.
- Menjelakan pemicu penyebab, periode, dan pemicu
nyeri Kolaborasi
- Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis analgesik,
nyeri secara mandiri sesuai yang di edukasi. sesuai indikasi
- Menyarankan untuk menggunakan analgetik secara
tepat
Kolaborasi
- Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

Kolaborasi
- Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
Evaluasi  jam 13.30 Evaluasi  jam 13.30 Evaluasi  jam 13.30
Data subjektif Data subjektif Data subjektif
- Klien Mengatakan Nyeri daerah dada - Klien Mengatakan Nyeri daerah dada - Klien Mengatakan Nyeri daerah dada erkurang
- Nyeri pada gigi, gusi dan rahang - Nyeri pada gusi dan rahang berkurang - Nyeri pada gusi dan rahang berkurang
- Klien mengatakan nyeri hilang saat rileks - Nyeri hilang timbul - Nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk
- Nyeri hilang timbul Data objektif Data objektif
- Tampak tampak tenang - Skala Nyeri 2 (Sedang).
Data objektif - Skala Nyeri 4 (Sedang). - TD: 110/70 mmHg,
- Tampak meringis - TD: 111/77 mmHg, N : 86 x/menit
- Klien tampak memgang area yang sakit N : 91 x/menit
- Skala Nyeri 5 (Sedang).
- TD: 115/77 mmHg,
- N : 113 x/menit
Analis: Analisa : Analisa :
Nyeri Berkurang Nyeri Berkurang Nyeri tidak dipersepsikan lagi

Planing Planing Planing

Lanjutkan Intervensi :
Implementasi :
Manajemen Nyeri (I. 08238)
- Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeri
- Mengeidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Menanyakan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Memeberikan teknik nonfarmakologis untuk engurangi
rasa nyeri (terapi music dan, kompres hangat/dingin
serta mengajak bercerita)
- Memberikan kesempatan untuk istirahat dan tidur
- Menjelakan pemicu penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor nyeri
secara mandiri sesuai yang di edukasi.
- Menyarankan untuk menggunakan analgetik secara
tepat
- Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi
Lanjutkan Intervensi :
Implementasi :
- Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeri
- Memeberikan teknik nonfarmakologis untuk -
engurangi rasa nyeri (terapi music dan, kompres
hangat/dingin serta mengajak bercerita)
- Memberikan kesempatan untuk istirahat dan tidur
- Menjelakan pemicu penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor
nyeri secara mandiri sesuai yang di edukasi.
- Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
Lanjutkan Intervensi :
Implementasi :
- Mengkaji Kaji Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengukur skala nyeriMemberikan kesempatan untuk
istirahat dan tidur Menjelakan pemicu penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Memberitahukan kepada pasien untuk memonitor
nyeri secara mandiri sesuai yang di edukasi
- Berkolaborasi dalam pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
Diagnosa : D. 0038 Resiko ketidak Stabilan kadar Glukosa Darah
HARI KE-3 14 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
I.03115 Manajemen Hiperglikemia I.03115 Manajemen Hiperglikemia I.03115 Manajemen Hiperglikemia
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab - Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia hiperglikemia hiperglikemia
- Memonitor kadar glukosa darah - Memonitor kadar glukosa darah - Memonitor kadar glukosa darah
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Memonitor intake dan output cairan - Memonitor intake dan output cairan - Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor frekuensi nadi - Memonitor elektrolit dan frekuensi nadi - Memonitor dan frekuensi nadi

- Terapeutik Terapeutik Terapeutik

- Memberikan asuhan cairan oral - Memberikan asuhan cairan oral - Memberikan asuhan cairan oral

Kolaborasi : Kolaborasi : Kolaborasi :

- Memberikan obat metformin 500 gr - Memberikan obat novoravid 3 x 16 unit (SC) - Memberikan obat metformin 500 gr

- Memberikan obat lantus 1 x 16 unit - Memberikan obat lantus 1 x 16 unit - Memberikan obat lantus 1 x 16 unit

Evaluasi  jam 14 Evaluasi  jam 14 Evaluasi  jam 14

Data Subjektif : Data Subjektif : Data Subjektif :
- Klien mengatakan DM di alami sejak 3 tahun. - Klien mengatakan DM di alami sejak 3 tahun. - Klien Mengatakan lemas
- Klien Mengatakan lemas - Klien mengkonsumsi obat metformin 500 gr - Klien mengkonsumsi obat metformin 500 gr
- Klien mengkonsumsi obat metformin 500 gr
Data Objektif : Data Objektif :
Data Objektif : - GDS: 302. (06.00) - GDS: 302. (06.00)
- GDS: 302. (06.00) - GDS: 270. (12.00) - GDS: 270. (12.00)
- GDS: 270. (12.00) - GDS: 248. (18.00) - GDS: 248. (18.00)
- GDS: 248. (18.00) - Ureum : 18 mg/dl - Ureum : 18 mg/dl
- Ureum : 18 mg/dl - Kreatinin : 0.4 mg/dl - Kreatinin : 0.4 mg/dl
- Kreatinin : 0.4 mg/dl - SGOT : 38 : u/L - SGOT : 38 : u/L
- SGOT : 38 : u/L - SGPT : 10 u/L - SGPT : 10 u/L
- SGPT : 10 u/L HBA1C 9,7% HBA1C 9,7%
- HBA1C 9,7%
Analisa : Analisa : Analisa:
Kestabilan kadar gula darah belum membaik Kestabilan kadar gula darah belum membaik Kestabilan kadar gula darah belum membaik
Planing Planing Planing
Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi :
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab 1. Dihentikan klien rencana pulang
hiperglikemia hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa darah 2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia 3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
4. Memonitor intake dan output cairan 4. Memonitor intake dan output cairan
5. Memonitor elektrolit dan frekuensi nadi 5. Memonitor elektrolit dan frekuensi nadi

Terapeutik Terapeutik
6. Memberikan asuhan cairan oral 6. Memberikan asuhan cairan oral

Kolaborasi : Kolaborasi :
7. Memberikan obat novoravid 3 x 16 unit (SC) 7. Memberikan obat novoravid 3 x 10 unit
8. Memberikan obat lantus 1 x 16 unit (SC)
8. Memberikan obat lantus 1 x 16 unit

Diagnosa : D. 00519 Defiset Nutrisi

HARI KE-3 14 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021 HARI KE-3 18 Oktober 2021
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
I. 02078 Perawatan sirkulasi I. 02078 Perawatan sirkulasi I. 02078 Perawatan sirkulasi
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
- Memeriksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer, - Memeriksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer, - Memeriksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
brachial index) brachial index) brachial index)
- Mengidentifikasi factor resiko gangguan sirkulasi - Memonitor panas, kemerahan, nyeri dan - Memonitor panas, kemerahan, nyeri dan bengkak
(mis diabetes, perokok, kadar kolesterol tinggi) bengkak pada ektremitas. pada ektremitas.
- Memonitor panas, kemerahan, nyeri dan bengkak
pada ektremitas
Evaluasi  jam 14 Evaluasi  jam 14 Evaluasi  jam 14
Data Subjektif : Data Subjektif : Data Subjektif :
- Klien mengatakan DM di alami sejak 3 tahun. - Klien memiliki Riwayat penyakit DM sejak 3 tahun - Klien memiliki Riwayat penyakit DM sejak 3 tahun
- Klien Mengatakan lemas yang lalu yang lalu
- Klien mengkonsumsi obat metformin 500 gr - Klien mengatakan kadanga kaki baal dan - Klien mengatakan kadanga kaki baal dan kesemutan
kesemutan
Data Objektif : Data Objektif :
- GDS: 285. Data Objektif :
- Ureum : 18 mg/dl - CRT < 2 detik
- Kreatinin : 0.4 mg/dl - CRT < 2 detik - Akral hangat
- SGOT : 38 : u/L - Akral hangat - GDS : 293
- SGPT : 10 u/L - GDS : 293 - Konjungtiva tidak anemis (+)
- HBA1C 9,7% - Konjungtiva tidak anemis (+) - Sianosis pada ujung jari tidak ada
- Sianosis pada ujung jari tidak ada Klien mendapatkan obat mecobalamin
Klien mendapatkan obat mecobalamin
Analisa : Analisa : Analisa :
Resiko perfusi perifer tidak efektif menurun sebagain Resiko perfusi perifer tidak efektif menurun Resiko perfusi perifer tidak efektif menurun sebagain
sebagain
Planing Planing Planing
Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi :
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
- Periksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer, edema, - Periksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer, - Dihentikan klien rencana pulang
pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index) edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
- Monitor panas, kemerahan, nyeri dan bengkak pada brachial index)
ektremitas. - Monitor panas, kemerahan, nyeri dan bengkak
pada ektremitas.

Diagnosa : D.0055 Gangguan Pola Tidur

HARI KE-2 13 Oktober 2021 HARI KE-3 14 Oktober 2021 HARI KE-3 15 Oktober 2021
Intervensi : Intervensi : Intervensi :
Dukungan Tidur SIKI I.0517 Dukungan Tidur SIKI I.0517 Dukungan Tidur SIKI I.0517
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Manajemen nutrisi (i. 03119) Manajemen nutrisi (i. 03119) Manajemen nutrisi (i. 03119)

Observasi Observasi Observasi

- Mengidentifikasi status nutrisi - Menanyakan makanan yang disukai - Menanyakan makanan yang disukai
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan - Memonitor asupan makanan - Memonitor asupan makanan
- Menanyakan makanan yang disukai
- Memonitor asupan makanan Terapeutik Terapeutik
- Melakukan pengukuran berat badan - Menyesuaikan makanan secara menarik dan - Menyesuaikan makanan secara menarik dan suhu
suhu yang sesuai yang sesuai
Terapeutik - Memberikan makan tinggi serat untuk - Memberikan makan tinggi serat untuk mencegah
- Menganjurkan Pembersihan mulut sebelum makan, mencegah konstipasi konstipasi
jika perlu - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Menyesuaikan makanan secara menarik dan suhu protein Edukasi
yang sesuai Edukasi - Mengajurkan posisi duduk, jika mampu
- memberikan makan tinggi serat untuk mencegah - Mengajurkan posisi duduk, jika mampu - Mengajarkan diet yang diprogramkan sesuai
konstipasi - Mengajarkan diet yang diprogramkan sesuai kondisi penyakit
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
- Mengajurkan posisi duduk, jika mampu
- Mengajarkan diet yang diprogramkan sesuai kondisi
penyakit
Kolaborasi
- Berkolaboasi dalam pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu.
Evaluasi  jam 14
Data Subjektif :
- Klien Mengatakan Kadang-kadang nyeri pada luka
- Nyeri menyebar ke sampai area betis dan paha
- Klien mengatakan lemas
- Klien Mengatakan Susah Tidur
- Klien mengatakan terkadang menggigil
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- Tampak kelopak mata klien menghitam
- Klien Tampak Gelisah
- Klien tampak memutar music pada saat tdur
- Tampak klien beribadah di tempat tidur dengan posisi
setengah duduk.
- GDS: 274.
- Klien sering BAK di Toilet
kondisi penyakit
Kolaborasi
- Berkolaboasi dalam pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), - Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jika perlu
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu.
Evaluasi  jam 14
Data Subjektif :
- Klien Mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan sudah tidak lemas
Data Objektif :
- Klien Tampak semangat dan bercerita dengan
perawat
- Tampak kelopak mata klien tidak menghitam
- Klien tampak memutar musik pada saat tdur
- Tampak klien beribadah di tempat tidur dengan
posisi setengah duduk.
- GDS: 250
- Klien sering BAK di Toilet
Kolaborasi
- Berkolaboasi dalam pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu.
Evaluasi  jam 14
Data Subjektif :
- Klien Mengatakan nyeri berkurang
- Klien mengatakan sudah tidak lemas
Data Objektif :
- Tampak kelopak mata klien tidak menghitam
- Klien tampak memutar musik pada saat tdur
- GDS: 243
- Klien sering BAK di Toilet

Analisa : Analisa : Analisa :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Planing Planing Planing
Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi : Lanjutkan Intervensi :
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
- Dihentikan
Observasi Observasi
- Menanyakan makanan yang disukai - Menanyakan makanan yang disukai
- Memonitor asupan makanan - Memonitor asupan makanan

Terapeutik Terapeutik
- Menyesuaikan makanan secara menarik dan suhu - Memberikan makan tinggi serat untuk
yang sesuai mencegah konstipasi
- Memberikan makan tinggi serat untuk mencegah - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
konstipasi protein
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein Edukasi
Edukasi - Mengajarkan diet yang diprogramkan sesuai
- Mengajurkan posisi duduk, jika mampu kondisi penyakit
- Mengajarkan diet yang diprogramkan sesuai kondisi Kolaborasi
penyakit - Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Kolaborasi jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
- Berkolaboasi dalam pemberian medikasi sebelum jika perlu
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu
 DISCHARGE PLANNING

No. Registrasi : 01480217

Tanggal MRS : 06 Oktober 2021
Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Efusi Pleura
Tanggal KRS : 13 Oktober 2021
Diagnosa Keperawatan :
1. Sesak Napas
2. Nyeri Akut
3. Resiko ketidak stabilan kadar gula darah
4. Defiset nutrisi
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan Keadaan :
 Sembuh
 Meneruskan dengan obat jalan
 Pindah ke Rumah sakit lain
 Pulang paksa
 Lari
 Meninggal

A. Jadwal Kontrol
Waktu : -
Tempat : Poli Penyakit dalam

B. Lanjutkan Perawatan di rumah dengan Pengobatan Rawat Jalan

Mengatur pola makan dan Perubahan pola gaya hidup
mengkonsumsi obat DM dengan teraur
mengkonsumsi makanan sesuai dengan diit pada pasien DM sesuai anjuran.

C. Aturan Diet / Nutrisi

Konsumsi makanan yang sudah diprogramkan oleh ahli Gizi energi : 1700 kalori, protein :
 80 lemak : 40, karbohidrat 240 gr

D. Obat – Obatan Yang Masih di minum dan Aturan Pakai

Cara Pemberian Nama Obat Dosis
Oral Curcuma 3x1
Metformin 3 x 500
Loxo 3x1
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
omeprazole 2 x 40 mg
Lentus 1 x 1 20 ui
Ketorolac 1 x 1 3x1
Dexametasone 3 x 5 mg
Cairan IVFD Ns 0,9 500 cc/8jam
tpm 0.9 %
G. Lain-lain :
Bila klien mengalami lemah, kesadarn menurun, segera ke RS

PEMBAHASAN
DM merupakan penyakit metabolik yang terjadi oleh interaksi berbagai faktor: genetik, imunologik, lingkungan dan gaya hidup.
Diabetesmellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh adanya peningkatan kadar glukosa darah
akibat penurunan sekresi insulin progresif dilatar belakangi oleh resistensi insulin.13 Pernyataan ini selaras dengan IDF (2017) yang menyatakan
bahwa diabetes mellitus merupakan kondisi kronis yang terjadi saat meningkatnya kadar glukosa dalam darah karena tubuh tidak mampu
memproduksi banyak hormon insulin atau kurangnya efektifitas fungsi insulin.14 Menurut American Diabetes Association (ADA) diabetes
sangatlah kompleks dan penyakit kronik yang perlu perawatan medis secara berlanjut dengan strategi pengontrolan indeks glikemik
berdasarkan multifaktor resiko..
Apabila terjadi gangguan pada insulin, seseorang berisiko tinggi mengalami diabetes. Diabetes dapat disebabkan oleh beberapa kondisi, seperti:
 Kurangnya produksi insulin oleh pankreas
 Gangguan respons tubuh terhadap insulin
 Adanya pengaruh hormon lain yang menghambat kinerja insulin
Apabila kondisi ini diabaikan dan kadar gula darah dibiarkan tinggi tanpa dikendalikan, diabetes bisa melahirkan berbagai komplikasi
membahayakan.

Jenis-jenis diabetes melitus

Berdasarkan ketiga kondisi penyebabnya tersebut, dijelaskan dalam studi Introduction to Diabetes Melitus terdapat beberapa jenis penyakit
diabetes yang umum dialami, yaitu:

1. Diabetes tipe 1
Diabetes tipe 1 adalah gangguan autoimun yang menyebabkan kerusakan sel-sel yang memproduksi hormon insulin di dalam pankreas.
Akibatnya, tubuh kekurangan insulin. Kurangnya produksi insulin dapat meningkatkan kadar glukosa darah.

Biasanya gejala penyakit gula ini lebih sering terdeteksi pada usia yang lebih muda, terutama pada masa kanak-kanak atau remaja.

2. Diabetes tipe 2

Diabetes tipe 2 adalah tipe penyakit gula yang paling banyak terjadi. Kondisi lebih sering terjadi pada orang dewasa, terutama yang berumur
di atas 30 tahun
Efusi Pleura

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di rongga pleura, yaitu rongga di antara lapisan pleura yang membungkus paru-paru dengan lapisan
pleura yang menempel pada dinding dalam rongga dada. Kondisi ini umumnya merupakan komplikasi dari penyakit lain.

Pada kondisi normal, terdapat sekitar 10 ml cairan di rongga pleura yang berfungsi sebagai pelumas untuk membantu melancarkan pergerakan
paru ketika bernapas. Namun, pada efusi pleura, jumlah cairan tersebut berlebihan dan menumpuk. Hal ini bisa mengakibatkan gangguan
pernapasan.

Penyebab Efusi Pleura

Berdasarkan penyebabnya, efusi pleura dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

Efusi pleura transudatif

Efusi pleura ini terjadi akibat peningkatan tekanan di pembuluh darah atau rendahnya kadar protein di dalam darah, sehingga cairan merembes ke pleura.
Sejumlah penyakit yang sering menjadi penyebab kondisi ini adalah:
 Gagal jantung kongestif
 Sirosis hati
 Kanker, seperti mesothelioma
 Emboli paru
 Hipoalbuminemia
 Gangguan ginjal, seperti sindrom nefrotik
Efusi pleura eksudatif
Efusi pleura ini terjadi akibat peradangan, cedera paru, tumor, gangguan aliran pada pembuluh getah bening. Sejumlah penyakit yang sering menjadi
penyebab kondisi ini adalah:
 Kanker, umumnya kanker paru dan kanker payudara
 Emboli paru
 Infeksi pada paru, seperti tuberkulosis dan pneumonia
 Cedera pada dinding dada, yang menyebabkan perdarahan atau chylothorax
 Penyakit autoimun, seperti lupus atau rheumatoid arthritis
Selain beberapa penyakit di atas, efusi pleura juga dapat terjadi akibat beberapa kondisi lain, seperti mengonsumsi obat-obatan tertentu, termasuk obat
kemoterapi, operasi pada bagian perut atau dada, dan menjalani terapi radiasi.
Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risisko seseorang mengalami efusi pleura, yaitu:
 Mengalami hipertensi (tekanan darah tinggi)
 Memiliki kebiasaan merokok
 Sering mengonsumsi minuman beralkohol
 Sering terkena paparan debu asbes
Gejala Efusi Pleura
Sejumlah gejala yang dapat terjadi akibat efusi pleura adalah:
 Sesak napas
 Nyeri dada, terutama saat menarik dan membuang napas dalam-dalam (dikenal dengan nyeri pleuritik)
 Batuk kering
Gejala-gejala di atas biasanya terasa jika penumpukan cairan yang terjadi pada efusi pleura sudah parah. Pada efusi pleura ringan, penderita bisa tidak
merasakan gejala apa pun.
Beberapa gejala lain biasanya akan timbul sesuai penyebab yang mendasari terjadinya efusi pleura, seperti demam, menggigil, kehilangan nafsu makan,
cegukan yang terus menerus, atau pembengkakan pada tungkai
 PATWAYS DM, TB, HT, SH

Penyakit Auto imun (genetic)

Glukotoksisitas, Penumpukan Obesitas, Diet Tinggi lemak, Kurang
amyloid, Usia/Gentik, Aktifitas, rendah karbohidrat, stress
Insufisiensi
Insulin Insulin tdk dapat bekerja
Retensi Kerusakan
DM Tipe II Insulin maksimal membantu Kadar Lemak
Pangkreas
DM Tipe I tubuh menyerap glukosa
Sel Beta Pangkreas Rusak Produksi
Insulin
Produksi Insulin Kerusakan Pada
Anabolisme Proses Antibodi
Penggunaan Protein dan
Glukogen Oleh jaringan Glukosa Tdk Dapat masuk ke sel Kekebalan Tubuh
Komplikasi Mikrofaskuler

Kadar Gula Darah

Tubuh Produksi Retinopati Neruopatik Nefropati Infeksi, Gangguan
Keseimbangan Sortisol
Kalori Hiperglikemia Glikosuria Penyembuhan Luka

Sensibilitas Nyeri, Penurunan Produksi

Diuresis eritropoetin
Sortisol tdk Resiko Ketidakstabilan Suhu menurun
Osmotik Nekrosis
diserap tubuh Gula Darah
Ketidak Seimbangan Gangguan Perfusi
Nutrisi kurang dari Resiko Syok jaringan
kebutuhan Tubuh Poli Uri Polidipsi
Berat Badan
Menurun, Resiko Infeksi Kerusan
Glukointra Dehidrasi
Mudah Lelah Keilangan Integrias Kulit
Sel Menurun dan letih Cairan berlebih

Pembentukan ATP Intoleransi

Nyeri
Terganggu. Aktiftas
Defisien Volume Gangguan Pola
Cairan Tubuh Tidur