PENGKAJIAN POST NATAL

A. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. Netty Oktaria
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Nama suami : Tn. Dimas
Umur suami : 36 tahun
Alamat : Jl. Lintas Timur impang Paris Residence Lapas,
Selindung, Pangkalpinang.
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : G₄ P₃ A₀ hamil 37 minggu dengan PPI + riw SC 2x + JTH
preskep
Tanggal masuk RS : Kamis, 06 Januari 2022, 14.30 WIB
Tanggal pengkajian : Sabtu, 08 Januari 2022, 19.30 WIB
No. RM :
B. KELUHAN UTAMA SAAT INI
Px mengatakan nyeri perut bekas operasi.
C. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Px datang ke IGD dengan keluhan nyeri di pinggang dan kebas di kaki kanan bagian atas
sudah sejak 1 minggu terakhir. 3 hari sebelum di bawa ke RSUD Ir. Soekarno, px sempat
pergi ke dokter kandungan di sun klinik dan diberi asam folat, fe, dan paracetamol untuk
menahan nyerinya. Px mengatakan, sebelumnya datang ke RS Muhayyah untuk bertemu
dengan dr. Andini tapi tutup, akhirnya px memilih untuk datang ke IGD RSUD Ir. Soekarno
pada tanggal 06 Januari 2022, kemudian pada pukul 14.30 WIB, px naik ke ruang kebidanan
dan dirawat di ruang kebidanan. Pada tanggal 07 Januari 2022, dokter menyarankan untuk
dilakukan tindakan SC pada usia kehamilan 37 minggu dikarenakan kondisi px yang terus
merasakan kesakitan dan tidak memungkinkan untuk pulang. Akhirnya pada tanggal 08
Januari 2022, 10.00 WIB px dilakukan tindakan SC.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Px pernah memiliki riwayat SC 2x pada kehamilan ke-2 dan ke-3. Pada kehamilan ke-2 janin
meninggal di dalam perut usia kehamilan 6 bulan, sehingga mengaharuskan px untuk
dilakukan tindakan SC.
E. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
Kondisi kehamilan: kurang baik, G₄ P₄ A₀ .
HPHT: 10 Mei 2021, HPL: 17 Februari 2022.
Usia kehamilan: 37 minggu
TFU: 27 cm, TBJ: 2.325 gram
Proses persalinan: SC
 Kondisi bayi saat lahir: bayi lahir sehat, menangis kencang, gerakan aktif dan kulit berwarna
pink. Tapi ada sedikit retraksi dinding dada sehingga terus dilakukan pemantauan. BAB/
mekonium: tidak ada, BAK: tidak ada, BBL: 2.430 gram, PB: 41 cm, LK/LD: 32 cm/29,5 cm
dan LILA: 9 cm.
F. DATA BAYI SAAT INI
- Jenin kelamin : Laki-laki
- Berat badan lahir : 2.430 gram
- Lingkat kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 29,5 cm
- Panjang badan : 41 cm
- Lingkar lengan atas : 9 cm
G. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU
Px merasa sangat senang dan lega karena bayinya lahir dengan sehat dan selamat.
H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menahun dan turunan dari kedua orang
tuanya.
I. RIWAYAT GINEKOLOGI
Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
J. RIWAYAT OBSTETRI
Usia menarche : 13 tahun
Silkus menstruasi : Teratur
Lamanya menstruasi : 5-6 hari
G₄ P₄ A₀
Usia kehamilan : 37 minggu
Riwayat alat kontrasepsi : Spiral
K. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : px masih tampak lemas dan merasa nyeri diperut bekas operasi
dengan skala 6, nyeri semakin dirasa ketika bergerak.
Kesadaran : composmentis
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 57 kg (selama hamil), sebelum hamil: 45 kg
TTV = TD: 120/75 mmHg
HR: 89x/menit
RR: 20x/menit
T : 36,5 ºC
SpO2: 99%
SN : 6
 Komponen
Kulit, kuku, rambut
Kepala, mata, leher
Mulut, tenggorokan dan hidung
Thorax dan paru-paru
Payudara
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Kulit px tampak bersih, turgor kulit
baik, terdapat flek hitam di wajah yang
muncul selama kehamilan.
Kuku : Kuku px tampak bersih dan rapi
Rambut : Rambut px bersih dan hitam
panjang, tidak ada kerusakan di rambut.
Mata : Mata kanan dan kiri px simetris,
konjungtiva pucat, skelera ikterik, reflek
pupil baik, px mengatakan tidak ada kelainan
saat melihat objek dekat maupun jauh.
Telinga : Daun telinga kiri dan kanan px
simetsris, terdapat lubang telinga kiri dan
kanan, tidak nampak massa di luar telinga
dan di dalam lubang telinga, tidak ada carian
abnormal yang keluar dari lubang telinga.
Leher : Leher tampak bersih, tidak
nampak kemerahan disekitar leher, tidak ada
tanda pembengkakan kelenjar getah bening.
Mulut : Mukosa mulut px lembab,
tidak ada sariawan, bibir nampak lembab.
Tenggorok : Tidak ada pembengkakan
amandel di pangkal tenggorokan, tidak ada
tanda abnormal di tenggorokan px.
Hidung : Lubang hidung px tampak
bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
ada cairan abnormal yang keluar dari
hidung.
Inspeksi : Dada px tampak simetris, tidak
ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Tekstur dada teraba keras,
tidak ada fraktur.
Perkusi : Bunyi paru-paru sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan pada
paru-paru, suara nafas vesikuler.
Inspeksi : Payudara kiri dan kanan px
tampak simetris, tidak ada kemerahan,
puting berwarna coklat kehitaman, sekitar
areola klien bersih dan berwarna kecoklatan
dan ASI sudah keluar.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di
 sekitar payudara.
Jantung Inspeksi : Dada px tampak simetris.
Palpasi : Dada teraba keras, tidak ada
fraktur.
Perkusi : Dada kiri redup.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 & S2
normal, tidak ada suara tambahan.
Abdomen Perut tampak simetris, terdapat linea nigra,
tidak nampak strech mark/striae gravidarum
di perut px, terdapat luka bekas operasi ± 20
cm, luka basah dan tertutup kassa.
Genetalia Terdapat cairan nifas yang keluar dari
genetalia.
Anus dan rektum Anus dan rektum px nampak baik, tidak ada
hemoroid di anus dan rektum, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari anus &
rektum.
Muskuloskeletal Ekstremitas atas: Kekuatan otot bagian baik,
reflek otot baik, CRT < 3 detik, tidak
terdapat edema.
Ekstrimitas bawah: px mengatakan masih
merasa kebas, dan masih sulit bergerak

L. RIWAYAT KESEHATAN
Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan Px mengatakan selama hamil px lebih menjaga
pola hidup, hal tersebut dilakukan agar
kehamilannya baik serta ibu dan bayi sehat.
Pola nutrisi dan metabolik Px mengatakan selama hamil napsu makan
bertambah, selain itu juga px lebih sering
ngemil, makan porsi sedikit tapi sering. Px
lebih memerhatikan makan yang baik bagi
pertumbuhan bayinya. Px minum ± 1500
ml/hari dan px mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat-obatan dan
makanan.
Pola eliminasi a. Buang air kecil
px mengatakan, dalam sehari dirinya bisa
BAK hingga 3-4 kali dengan jumlah yang
cukup dan berwarna kuning jernih.
b. Buang air besar
 px mengatakan, dalam sehari dirinya bisa
BAB hingga 1-2 kali sehari dengan
intensitas baik.
Pola aktivitas latihan Aktifitas selama hamil: px mengatakan selama
hamil px rutin menjalankan usahanya di rumah
dengan dibantu oleh beberapa karyawannya dan
klien rutin mengerjakan pekerjaan rumah
dengan dibantu oleh karyawannya.
Pola istirahat dan tidur Px mengatakan selama hamil tidak memiliki
masalah dalam istirahat dan tidur.
Pola persepsi dan kognitif a. Status mental: Px mengatakan sudah
sangat siap menjalankan perannya
sebagai seorang ibu dengan 3 anak.
b. Sensasi:
1). Pendengaran: Pendengaran kanan
dan kiri px baik, tidak terdapat
sumbatan, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat massa, tidak ada cairan
abnormal yang keluar dari dalam
telinga.
2). Berbicara : px berbicara dengan
sangat jelas dan lugas
3). Penciuman: Penciuman px tajam,
tidak ada kelainan di rongga hidung.
4). Perabaan : Perabaan px baik, tidak
ada kelainan/masalah
5). Kejang: px tidak pernah kejang dan
tidak memiliki riwayat kejang
sebelumnya.
6). Nyeri : px mengeluh nyeri di
perut bekas operasi dengan skala 6.
Nyeri terus menerus dan dirasa semakin
hebat jika bergerak.

Pola persepsi diri Motivasi terhadap kehamilan : px mengatakan,

motivasi terhadap kehamilannya adalah
keluarga, berkat mereka yang selalu ada
disampingnya, px mampu melewati tahap
kehamilannya hingga proses melahirkan saat ini.
Pola hubungan dan peran Px mengatakan memiliki hubungan yang
sangat baik dengan keluarganya, px sangat
 bersyukur punya keluarga yang memiliki peran
besar selama kehamilan sampai proses
melahirkannya saat ini. Px juga sangat dekat
dengan anak-anaknya.
Pola stress dan koping Px selalu menceritakan apapun kepada
suaminya agar pikirannya bisa lega dan tidak
pernah memendamnya sendiri.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai agama Px sangat mengedepankan agama, px
mengenalkan kepada agama kepada anak-
anaknya sedari kecil dan mengajarkan anak-
anaknya untuk hafal-hafalan surat pendek.
Selama dirumah sakit px juga rutin
mengerjakan sholat 5 waktu.

M. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENERIKSAAN PENUNJANG

LAINNYA
Tanggal Dan Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
06 Januari 2022
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit 14.64* 4-11 rb/uL
Eritrosit 4.86 3.9-5.6 juta/uL
Hemoglobin 8.0* 12-16 g/dL
Hematokrit 24* 37-47 %
MCV 50* 80-100 fL
MCH 17* 22-34 pg
MCHC 33 32-36 g/dL
Trombosit 392 150-450 rb/dL
RDW 20.5* 11.5-15.5 %
MPV - 7-11 fL
P-LCR - 15-25 %
Masa pendarahan/Bt 2 menit 30 detik 1-5 menit
Masa pembekuan/Ct 9 menit 5-15 menit
HCV Non-reaktive Non-reaktive
HbsAg Non-reaktive Non reaktive
Pemeriksaan covid antigen Negative Negative
HIV screening Non-reaktive Non-reaktive
Golongan darah B/Rh (+)
N. TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi
8/01/22 IVFD IV 12 tpm Tutofusin: untuk memenuhi
tutofusin+Dexametasone kebutuhan air dan elektrolit
+fentanil lengkap pada keadaan
13.00 WIB dehidrasi hipotonis (kehilangan
cairan intraseluler) sebelum
dan sesudah operasi.
Fentanyl: Obat untuk
meredakan nyeriyang hebat
seperti akbiat kanker/operasi.
Dexametasone: obat
kortikosteroid yang bekerja
dengan menghambat
pengeluaran zat kimia yang
bisa memicu peradangan.
Ceftriaxone IV 5 gr Obat yang bekerja untuk
13.15 WIB menghambat pertumbuhan
bakteri/ membunuh bakteri.