SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT (TFL)

KEGIATAN TA. 2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M Andre Dermawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Kotabumi, 30 Juni 1999
Alamat : Jl. A. Akuan Gg. Maya Jaya No.273
No. HP / Whatsapp : 0812 7228 8345
Email : mandredermawan30@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi Tenaga Fasilitator Masyarakat (TFL) pada Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai negeri, dalam hal ini
Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kementerian maupun Dinas;
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat lain serta kegiatan lain
yang akan mengganggu kegiatan pendampingan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat TA. 2022;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secpenuh waktu dan
bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat dengan sungguh- sungguh;
5. Saya bersedia ditempatkan dimana saja pada lokasi Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2022 di
wilayah Kabupaten Lampung Tengah dan bersedia tinggal dilokasi penugasan;
6. Saya bersedia akan masuk ke dalam daftar hitam seluruh Kegiatan Kementerian PUPR apabila dikemudian hari
terjadi pengunduran diri sepihak ketika masih terkontrak serta kontrak berakhir dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat Tahun 2022;
7. Saya bersedia terkena sanksi Peneguran (Surat Peringatan) SP 1, SP 2, SP 3 yang mana dikenakan Sanksi
Pemutusan Hubungan Kontrak Kerja;
8. Saya bersedia mendampingi pemeriksaan Tim Audit (BPK/BPKP) apabila kontrak saya telah berakhir;
9. Dan Apabila saya diterima menjadi Tenaga Fasilitator Masyarakat (TFL) maka saya tidak akan bekerja
ditempat lain sampai saya menyelesaikan kontrak yang ada dikegiatan Pemberdayaan Masyarakat 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila
nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan
Hukum dan Undang-undang yang berlaku.
Kotabumi, 27 Februari 2022
Yang menyatakan,

M Andre Dermawan