FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN. Satap Tamansari
NPSN : 20251872
Rehab Ruang Kelas 1-2
Nama Bangunan :

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Cibugel Darmaraja Dusun Antara Desa Tamansari Kec Cibugel
Kabupaten SumedangProvinsi
Kabupaten/Kota : : Provinsi Jawa Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUA JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
N 1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 0,00 0,00 30% 0,18 0,00 0,00 18,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0,00 0,00 40% 0,24 0,00 0,00 1,92%

DINDING Batu bata/Partisi 30% 0,06 0,00 0,00 0,00 0,00 6,00% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 4 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 1,00 1,00%
Kusen unit 12 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,33 0,50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 25% 0,20 0,00 2,00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 100% 0,60 0,00 0,00 2,40%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 100% 0,60 0,00 0,00 4,20%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,33 1,33%

37,4% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNA N Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Rencana Rehab 2 R. Kelas di Lantai 2 Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

RACHMAN SYARIEF, BE

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

H. AGUS WAHIDIN, M.Si

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Ir. GUNGUN AHMAD NUGRAHA, M.T

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedu ng