LA POR A N PEND A HU LUA N DA N AS U HA N KEPER A WA TA N

PA D A NY . R (22 TA HU N ) D EN GA N DI A GN OS A G1 P0000 A b 000

U K 38 MGG T/H/I LETA K KEPA LA PU KA D EN GA N IU GR D I
RU AN G V K RU MA H S A KI T BEN MA R I MA LA N G

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

Disusun Oleh :
AMELIA PRAMESWARI PITALOKA
NIM : 2114314901040

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan maternitas intranatal care pada

Ny. R dengan diagnosa G1 P0000 Ab000 Uk 38 mgg T/H/I letak kepala puka dengan
IUGR di ruang VK Rumah Sakit Ben Mari Malang dibuat oleh :

Nama : Amelia Prameswari Pitaloka

NIM : 2114314901040
Semester : 2 (Genap)
Prodi : Profesi Ners

Disetujui Oleh :

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(............................................) (.........................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL CARE (INC)

A. DEFINISI
  Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B. SEBAB-SEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1.      Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2.      Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3.      Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4.      Teori iritasi mekanik
 Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini
digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5.      Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
           
C. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-
sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar
dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).
  
Tanda-Tanda In Partu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.

2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian  servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah

4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

D. FAKTOR PERSALINAN
            1.      PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal. Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
 Os illium
 Os. Ischium
2) Os. Pubis
3) Os. Sacrum = promotorium
4) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
            Pintu Panggul
a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis.
b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
            Bidang-bidang :
a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
b. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan
dan kiri.
d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
2.      POWER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer
atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot
rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
a. His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik
dan   sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi
tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
b. kontraksi otot-otot dinding perut
c. kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
d. ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan
baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
a. kontraksi simetris
b. fundus dominan
c. relaksasi
d. involuntir : terjadi di luar kehendak
e. intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
f. terasa sakit
g. terkoordinasi
h. kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat his :
a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks
menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.
 c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka
timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang
jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus
diperhatikan dari his:
a. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau 
persepuluh menit.
b. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah
besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini.
c. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
d. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
e. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2
sampe 3 menit
f. Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari
sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai
pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.

Kelainan kontraksi otot rahim

a. Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang    terbagi
menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya sudah lemah
2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah
terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat
menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan 
konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter
spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi
otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
 Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinanT
 rauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan  inversion 
uteri
 Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin 
dalam rahim
c. Inkoordinasi otot rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot
rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam
rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :
 Faktor usia penderita elative tua
 Pimpinan persalinan
 Karena induksi persalinan dengan oksitosin
 Rasa takut dan cemas

3.      PASSANGER
Passanger  terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama
dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar
 dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi
jalan persalinan.
Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah 
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus,
kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak
seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

      4.      PSIKIS (PSIKOLOGIS)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian
bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “
sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi :
 Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
 Pengalaman bayi sebelumnya
 Kebiasaan adat
 Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
 Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
 Persalinan sebagai ancaman pada self-image
 Medikasi persalinan
 Nyeri persalinan dan kelahiran
 5.       PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung
dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

E. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
 1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah
kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat
menjadi 9 cm.
b. Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.
3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi
10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi
saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit
selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.

2. Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %
dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan
pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu
kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-
ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul,
maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari
pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya
anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada
pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero
posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu
bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan
karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a. Penurunan kepala.
b. Fleksi.
c. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
d. Ekstensi.
e. Ekspulsi.
f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi untuk lebih
jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.
a. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul  biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya
baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.     
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis  agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
 Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os 
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
 Asinklitismus anterior  :   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi
kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal
ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan
dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan
mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.
 Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
 Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan
 Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu
dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari
ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks,
dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito
bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah
simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang
tengah dan pintu bawah panggul.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada
di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan
karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas
sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang
fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka
kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum:
ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di
dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi
juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan
ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat
segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah
panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak
terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau
keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,
khususnya kalau janin besar.

3. Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa
saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan
dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi
lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini
dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG
  Pemeriksaan Hb

G. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature

H. ASUHAN KEPERAWATAN
            1.      KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego : Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan : Kontraksi regular, terjadi peningkatan
frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas : Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
 4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
c.       Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan  Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan tidak keperawatan selama lingkungan, staf dan
terpenuhi. ……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan  Berikan informasi
criteria hasil: tentang perubahan
 TTV dbn psikologis dan fisiologis
 Pasien dapat pada persalinan
mengungkapkan  Kaji tingkat dan
perasaan cemasnya penyebab ansietas
 Lingkungan sekitar  Pantau tekanan darah
pasien tenang dan dan nadi sesuai indikasi
kondusif  Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
 Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman
untuk pasien
2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan  Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan klien
mengingat informasi pasien tentang persalinan  Beri informasi dan
yang diberikan, meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
kesalahan interpretasi
 informasi. hasil: normal
o  Pasien dapat  Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi
pernafasan  dan posisi yang dengan tepat untuk
tepat untuk fase persalinan setiap fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Kaji latar belakang
infeksi maternal b/d keperawatan budaya klien.
pemeriksaan vagina selama….diharapkan infeksi  Kaji sekresi vagina,
berulang dan maternal dapat terkontrol pantau   tanda-tanda vital.
kontaminasi fekal. dengan criteria hasil:  Tekankan pentingnya
 TTV dbn mencuci tangan yang
 Tidak terdapat tanda- baik.
tanda infeksi  Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan vagina.
 Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan selama…,diharapkan cairan  Pantau suhu setiap 4 jam
peningkatan kehilangan seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila
cairan melalui hasil: suhu tinggi, pantau
pernafasan mulut.  TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ
 Input dan output cairan sesuai indikasi.
seimbang  Kaji produksi mucus dan
 Turgor kulit baik turgor kulit.
 Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
 Pantau kadar hematokrit.
 5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan pemahaman
koping individu tidak keperawatan dan harapan terhadap
efektif b/d selama…..,diharapkan proses persalinan
ketidakadekuatan koping pasien efektif  Anjurkan
system pendukung. dengan criteria hasil: mengungkapkan
o   Pasien dapat mengungkapkan perasaan
perasaannya  Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping
positif dan bantu
relaksasi
  

           2.      KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat : Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego : Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam
persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan : kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit
dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan : Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada
  

posisi vertexs.
5) Seksualitas : Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara
dan 1,2/ jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
 4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri secara verbal dan
terkontrol dengan criteria nonverbal    
hasil:  Pantau dilatasi servik
 TTV dbn  Pantau tanda vital dan
 Pasien dapat DJJ     
mendemonstrasikan  Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan dan
relaksasi
 Bantu tindakan
kenyamanan spt.
 Gosok punggung, kaki
 Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
 Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
 Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
         Berikan 
 lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan  Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan  Monitor  masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria  Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2
 Cairan seimbang jam
 o   Berkemih teratur  Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
 Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
 Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan pemahaman

koping individu tidak efektif keperawatan dan harapan terhadap
b/d krisis situasi. selama….,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif  Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan
 o  Pasien dapat perasaan
mengungkapkan  Beri anjuran kuat
peraannya terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 
4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Pantau aktivitas uterus
maternal b/d efek obat- keperawatan secara manual
 obatan pertambahan selama….,diharapkan cidera
mobilitas   gastrik. terkontrol dengan criteria
hasil:
 TTV dbn
 Aktivitas uterus baik
 o  Posisi pasien nyaman
 Lakukan tirah baring
saat persalinan menjadi
intensif
 Hindari meninggikan
klien tanpa perhatian
 Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
 Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
 Pantau suhu dan nadi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Kaji adanya kondisi

kerusakan gas janin b/d selama….,diharapkan janin yang menurunkan
perubahan suplay oksigen dalam kondisi baik dengan situasi uteri plasenta
dan aliran darah criteria hasil:  Pantau DJJ dengan
 DJJ dbn segera bila pecah
 Presentasi kepala (+) ketuban 
 Kontraksi uterus teratur
   Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
 Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
 Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi
   
           3.      KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego: Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4)  Eliminasi : Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan : Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
 c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri  Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
 TTV dbn perineal dan alat-alat
 Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan  Bantu pasien memilih
nafas dalam dan teknik posisi yang nyaman
mengejan untuk mengedan
 Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
 Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan  Pantau tekanan darah

jantung b/d fluktasi keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
aliran balik vena selama…..,diharapkan menit
kondisi cardiovaskuler  Anjurkan pasien untuk
pasien membaik dengan inhalasi dan ekhalasi
criteria hasil: selama upaya mengedan
 TD dan nadi dbn  Anjurkan klien /
 Suplay O2 tersedia pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
 3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Bantu klien dan
kerusakan integritas selama….,diharapkan pasangan pada posisi
kulit b/d pada interaksi integritas kulit terkontrol tepat
hipertonik dengan criteria hasil:  Bantu klien sesuai
 Luka perineum tertutup kebutuhan
(epiostomi)  Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
 Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

           4.      KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat : Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan : Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan : Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
 2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Instruksikan klien
kekurangan volume cairan keperawatan untuk mendorong pada
b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan kontraksi
muntah. cairan seimbang denngan  Kaji tanda vital setelah
criteria hasil: pemberian oksitosin
 TTV dbn  Palpasi uterus
 Darah yang keluar ±
   Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc shock
 Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
 Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan  Bantu penggunaan

jaringan setelah melahirkan keperawatan teknik pernapasan
selama….,diharapkan nyeri  Berikan kompres es
terkontrol dengan criteria pada perineum setelah
hasil: melahirkan
 Pasien dapat control  Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
 Berikan selimut
penghangat
 Kolaborasi perbaikan
 episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Palpasi fundus uteri
maternal b/d posisi selama keperawatan dan massase dengan
persalinan selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol dengan  Kaji irama pernafasan
criteria hasil:  Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar utuh perineum dengan air
 TTV dbn dan larutan antiseptic
 Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
 Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
 Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

           5.      KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas : Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi : Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau
meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan
darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego: Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
 4) Eliminasi: Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan : Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori : Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan : Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma
 

jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin

atau otot tremor
8) Keamanan : Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas : Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
 

umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin

pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c.    Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan  Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan selama….,diharapkan nyeri  Beri informasi yang
psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria tepat tentang perawatan
hasil: selama periode
 Pasien dapat control pascapartum
nyeri  Lakukan tindakan
kenyamanan
 Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
 Beri analgesic sesuai
 kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan  Tempatkan klien pada

volume cairan b/d keperawatan posisi rekumben
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan  Kaji hal yang
miometri simbang dengan criteria memperberat kejadian
hasil: intrapartal
 TD dbn  Kaji masukan dan
 Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn  Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
 Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
 Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
 Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
 Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan klien untuk

keluarga b/d keperawatan menggendong,
transisi/peningkatan anggota selama…..,diharapkan menyentuh bayi
keluarga proses keluarga baik dengan  Observasi dan catat
criteria hasil: interaksi bayi
 Ada kedekatan ibu  Anjurkan dan bantu
 dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
  
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo.
Hasil pemeriksaaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap (14/3/2022 jam 15.00)
Hasil Satuan Nilai Normal
L : 12,0 – 16,0
Hemoglobin 11,6 g/dl
P : 11,0 – 15,0
Lekosit 12.800 Sel/uL 4.000 – 10.000
Eritrosit 4.060.000 Sel/uL 3,50 juta – 5,50 juta
Trombosit 304.000 Sel/uL 150.000 – 450.000
L : 37,0 – 54,0
PCV 34,5 %
P : 37,0 – 47,0
Diff Count 1-5/0-1/3-5/50-70/20-40/3-
- / - / - / 87 / 10 / 3 -
(Eos/Ba/St/Seg/Lim/Mo) 15
MVCV 84,8 fL 80,0 – 100,0
MCH 28,5 pg 27,0 – 34,0
MCHC 33,6 g/dL 32,0 – 36,0

2. Faal hati
Hasil Satuan Nilai Normal
L : < 38
SGOT 29 u/L
P : < 31
L : < 40
SGPT 28 uL
P : < 32

Terapi pengobatan
1. IVFD RL 20 tpm
2. Drip oksitosin I ampul per IV
3. Noprostol 3 tablet per rektal
4. P.O Amoxicilin 3x1
5. P.O Asam mefenamat 3x1
6. P.O Rindomam 1 x1
 ANALISA DATA

NO ANALISA DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri Persalinan Kala 1 fase laten
 Klien mengatakan (Domain 12
perutnya terasa Kenyamanan, kelas 1 Pembukaan serviks
kenceng – kenceng Kenyamanan fisik, Kode
sejak 2 hari yang lalu 00256) Dilatasi serviks
 P : his/kontraksi
uterus Menekan saraf sekitar
 Q : kenceng –
kenceng Pelepasan mediator

 R : bagian perut nyeri

bawah, menjalar ke
pinggang Persepsi nyeri

 S : skala 4
 T : tiap 10 menit Nyeri persalinan

sekali dengan durasi

kontraksi 15 deitk

DO :
 K/U cukup
 Pemeriksaan
dalam : bukaan 2
cm, 32ffacement
25%
 Kontraksi his
teratur dengan
interval 10 menit
 sekali selama 15
detik
2 DS : Resiko kekurangan Kala III
 Klien mengeluh cairan
nyeri pada (Domain 2 Nutrisi, Kelas Plasenta lahir
punggungnya, 5 Hidrasi, Kode 00028)
kelelahan (+) Kontraksi uterus
DO :
 K/U cukup Peradrahan
 TD :
 Mukosa bibir Resiko kekurangan

pasien tampak volume cairan

kering
 Estimasi
perdarahan
selama persalinan
: + 100 cc
 Karakteristik
perdarahan :
darah keluar
mengalir dari
vagina, stolsel (-)
 Kontraksi uterus :
cukup
 Plasenta lahir
lengkap

3. DS : Defisiensi pengetahuan Kala IV

 Klien mengatakan (Domain 6
 sesaat bayi Persepsi/Kognisi, kelas 4 Kelahiran bayi
setelah lahir harus Kognisi, Kode 00126)
dioleskan buah Penambahan anggota
kurma ke bibir keluarga
anaknya
 Klien mengatakan Kurang informasi
belum memahami tentang perawatan bayi
cara perawatan
bayi Defisiensi pengetahuan
DO :
 K/U bayi cukup
 BBL : 2400 gr,
PB : 46 cm, anus
(+), cat (-)
 Tampak bibir
bayi dioleskan
kurma oleh
keluarga klien
 Pendidikan
terakhir ibu : SD

Prirotas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks
2. Resiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO NANDA NOC NIC
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit 6830 Perawatan
b/d dilatasi serviks masalah nyeri persalinan dapat teratasi dengan kriteria hasil Intrapartum
: 1. Lakukan maneuver
1605. Kontrol Nyeri leopold untuk
menetukan posisi janin
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
2. Lakukan pemeriksaan
Skala Target Outcome dipertahankan pada 5 ditingkatkan vagina
pada 2 (1 = tidak pernah menunjukkan, 5 = secara konsisten 3. Monitor DJJ
menunjukkan) 4. Monitor tingkat nyeri

Indikator 1 2 3 4 5 selama persalinan

Mengenali kapan nyeri terjadi 1 2 3 4 5 5. Ajarkan nafas,

relaksasi, dan teknik
Menggambarkan factor penyebab 1 2 3 4 5
visualisasi
Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
6. Monitor kemajuan
pencegahan
persalinan meliputi
Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
pengeliuaran vagina,
pengurangan nyeri tanpa
dilatasi serviks,
analgesik
effacement, posisi dan
an nyeri yang terkontrol 1 2 3 4 5
 penurunan janin
7. Kolaborasi dengan tim
medis dalam
2102. Tingkat Nyeri
pemberian terapi
Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati atau
dilaporkan

Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 ditingkatkan

pada 5 (1 = berat, 5 = tidak ada)

Indikator 1 2 3 4 5
Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
Menggosok area 1 2 3 4 5
Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5
Mengeluarkan keringat 1 2 3 4 5
Mengernyit 1 2 3 4 5
2 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit 4026 Pengurangan
volume cairan b/d masalah resiko kekurangan volume cairan dapat teratasi perdarahan : Post Partum
kehilangan cairan dengan kriteria hasil 1. Tingkatkan frekuensi
aktif
0601 Keseimbanagan Cairan pijatan di fundus
2. Evaluasi adanya distensi
Definisi : keseimbanagan cairan didalam ruang intraseluer
kadung kemih
dan ekstraseluler tubuh
3. Monitor TTV
Skala Target Outcome dipertahankan pada 5 ditingkatkan pada 2 (1 = 4. Timbang jumlah darah
sangat terganggu, 5 = tidak terganggu)
yang keluar
Indikator 1 2 3 4 5 5. Observasi jumlah lokhea

Tekanan darah 1 2 3 4 5 yang keluar

Denyut nadi 1 2 3 4 5 6. Kolaborasi dengan tim

Denyut perifer 1 2 3 4 5 medis dalam pemberian

Turgor kulit 1 2 3 4 5 terapi

Kelembapan membrane mukosa 1 2 3 4 5

0602 Hidrasi`

Definisi : ketersediaan air yang cukup dalam kompartemen

intraseluler dan ekstraseluler tubuh

Skala Target Outcome dipertahankan pada 5 ditingkatkan

 pada 2 (1 = sangat terganggu, 5 = tidak terganggu)

Indikator 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Membrane mukosa lembab 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Output cairan 1 2 3 4 5

Haus 1 2 3 4 5
3 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan keperaewatan selama 1x1 jam, 5568 Pendidikan orang tua :
pengetahuan b/d masalah defisiensi pengetahuan dapat teratasi dengan Bayi
kurang informasi kriteria hasil : 1. Tentukan pengetahuan,
1819 Pengetahuan : Perawatan bayi kesiapan dan
Definisi : tingkat pemahaman yang disampaikan tentang kemapuan orang tua
merawat bayi dari lahir sampai ulang tahun pertama dalam belajar
Skala target outcome dipertahankan ke 2 ditingkatkan ke 5 pertawatan bayi
(1 = tidak ada pengetahuan, 5 = pengetahuan sangat banyak) 2. Ajarkan orang tua
Indikator 1 2 3 4 5 ketrampilan untuk
Karakteristik bayi yang normal 1 2 3 4 5 merawat bayi baru
Memegang bayi dengan tepat 1 2 3 4 5 lahir
Membedong 1 2 3 4 5 3. Ajarkan orang tua cara
 menyiapkan susu
Pro dan kontra pemberian 1 2 3 4 5 formula dan
makanan pada bayi pemilihannya
Memnadikan bayi 1 2 3 4 5 4. Berikan informasi
Perawatan tali pusat 1 2 3 4 5 mengenai karakteristik
Kebutuhan perawatan khusus 1 2 3 4 5 bayi baru lahir
Metode stimulasi bayi 1 2 3 4 5 5. Ajarkan orang tua cara
merawat dan
mencegah ruam popok
6. Berikan informasi pada
orang tua terkait
imunisasi pada bayi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ No Jam Implementasi Jam Evaluasi

. Tanggal Dx.Kep
1 Senin, 1 15.00 1. Membantu melakukan maneuver 16.00 Subyektif :
14/3/2022 leopold untuk menentukan posisi Ibu mengatakan perutnya
janin, dengan hasil teraba bokong, masih kenceng – kenceng
punggung kanan. TFU : 25 cm
15.05 2. Membantu monitor DJJ dengan hasil Obyektif ;
DJJ 138 x/menit - K/U cukup
15.15 3. Memonitor tingkat nyeri selama - TD : 110/70
persalinan - Wajah klien tampak
15.20 4. Mengajarkan teknik pernapasan dalam menyeringai
15.30 5. Berkolaborasi dengan tim medis - Kontraksi his teratur
dalam pemberian terapi : dengan interval 10
- IVFD RL 20 tpm menit selama 15 detik
- Drip oksistosin 1 ampul - VT : 2 cm

Assasment :
Masalah nyeri persaliann
 belum teratasi

Planning :
Lanjutkan intevensi nomer 1
–7
2 Senin, 2 19.00 1. Meningkatkan frekuensi pijatan di 19.30 Subyektif : -
14/3/2022 fundus
19.10 2. Memonitor TTVdengan hasil : Obyektif :
TD : 110/70 mmHg - K/U baik
N : 100x/menit - TD ; 120/82 mmHg
RR : 20x/menit - Mukosa bibir
19.15 3. Mengobservasi jumlah lokhea tampak lembab
yang keluar yaitu + 100 cc - Kontraksi uterus
19.20 4. Berkolaborasi dengan tim medis baik
dalam pemberian terapi : - Perdarahan
- IVFD RL 20 tpm pervaginam + 100 cc
- Drip oksistosin 1 ampul - Laserasi (-), heacting
- Noprostol 3 tablet per rektal (-), episiotomy (-)
 Asassment :
Masalah resiko kekurangan
volume cairan teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi kala III

3 Senin 3 20.00 1. Menentukan pengetahuan, 20.45 Subyektif :

14/3/2022 kesiapan dan kemapuan orang tua Ibu mengatakan sudah
dalam belajar pertawatan bayi mengerti tentang cara
20.15 2. Memberikan informasi mengenai pearwatan bayi yang benar
karakteristik bayi baru lahir
Obyektif :
- Klien tampak
antusias ketika
mendengarkan
penjelasan dari

Asassment :
Masalah defisiensi
pengetahuan teratasi
sebagian

Planning :
Lanjutkan intervensi nomer
1 -6