1

KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).

Sedangkan Kolin dan Kolin (1990, dalam Nurachmah, 1999) mendefinisikan

dokumentasi keperawatan adalah sekumpulan informasi yang mencerminkan bukan
hanya identitas klien tetapi juga merupakan data yang menjelaskan pengalaman
klien sebagai dampak dari masalah kesehatan yang sedang dialaminya.

B Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000), Potter dan Perry (1997), Kozier et al. (1995)
tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah: 1) Sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat dan tim kesehatan lain. 2) Pengkajian lanjutan. 3) Bahan
pendidikan bagi perawat dan mahasiswa keperawatan. 4) Sumber data dalam
membuat rencana keperawatan. 5) Sumber data untuk penelitian. 6) Monitoring
kualitas mutu. 7) Merupakan dokumen legal. 8) Sebagai informasi statistik. 9)
Keperluan pembayaran rekening. 10) Keperluan akreditasi serta lisensi.

C Kualitas Dokumentasi Keperawatan

Berkualitas atau tidaknya suatu pendokumentasian keperawatan sangat ditentukan
oleh beberapa prinsip, Potter dan Perry (1997) mengatakan bahwa prinsip-prinsip
dari sebuah dokumentasi keperawatan adalah:
 2

1. Berdasarkan fakta.
Informasi tentang perkembangan klien dan perawatannya harus berdasarkan
fakta, pencatatan seharusnya berisikan penjelasan dan informasi yang efektif
tentang apa yang dilihat, didengar, dirasakan dan yang dicium oleh perawat.
Penjelasan yang objektif harus merupakan hasil observasi langsung dan
pengukuran terhadap perilaku klien yang nyata, informasi yang berdasarkan fakta
akan menghilangkan kesalahan interprestasi.
2. Akurat.
Catatan pendokumentasian harus akurat, oleh sebab itu perlu diperhatikan
hal-hal berikut ini: penggunaan pengukuran, ketepatan penulisan kata-kata, dan
penulisan tanggal/ tanda tangan/ nama jelas.
3. Kelengkapan.
Pencatatan yang lengkap lebih mudah dimengerti, pencatatan yang terlalu
panjang dan berbelit-belit akan membosankan dan banyak menghabiskan waktu
atau sulit untuk dipahami. Dalam penulisan hindari kata-kata yang tidak perlu dan
singkat dengan tidak menghilangkan makna dari tulisan tersebut.
4. Ketepatan waktu.
Semua data, rencana, tindakan ataupun hasil evaluasi harus segera
didokumentasikan oleh perawat, yang bertujuan untuk menghindari kelupaan
atau kesalahan penulisan akibat dari penundaan. Penundaan pendokumentasian
dapat juga menyebabkan kelalaian dan kesalahan.
5. Terorganisasi.
Penulisan dokumentasi harus terorganisir sesuai dengan kronologis atau tahap-
tahap dari proses keperawatan. Penulisan yang tumpang tindih akan
membingungkan dan menghilangkan manfaat dari dokumentasi itu sendiri
sebagai wahana komunikasi antar perawat dengan perawat dan dengan tim
kesehatan lain.
6. Kerahasiaan.
Kerahasiaan adalah menjaga informasi yang ada dalam dokumen klien tidak
dibaca oleh pihak yang tidak berkepentingan dalam pelayanan keperawatan/
 3

kesehatan. Informasi yang harus dirahasiakan dari segi hukum adalah informasi
yang didapatkan dari hasil pemeriksaan, observasi, diskusi, tindakan
keperawatan, tindakan medik dan pengobatan.

Standar Formulir Dokumentasi Keperawatan

D
Standar formulir yang digunakan dalam pendokumentasian keperawatan kadang
berbeda-beda antar rumah sakit, tetapi pada prinsipnya tetap harus mengacu
kepada standar rekam medis yang telah ditetapkan, serta menggunakan kerangka
kerja proses keperawatan. Menurut Potter dan Perry (1997), Kozier et al. (1995)
jenis-jenis formulir yang biasanya digunakan dalam pendokumentasian keperawatan
adalah: formulir pengkajian/ riwayat keperawatan, formulir rencana asuhan
keperawatan, formulir catatan perkembangan, formulir cardex keperawatan, formulir
discharge note, formulir flow sheet dan graphic sheet, dan formulir catatan luar biasa/
kecelakaan.

E Metode Pendokumentasian Keperawatan

Metode pendokumentasian yang lazim digunakan adalah Problem Oriented Medical
Record (POMR). Metode ini berdasarkan pada proses keperawatan dan
memfasilitasi kebutuhan komunikasi klien (Gawlinski & Rasmussen, 1984, dalam
Potter & Perry, 1997). Dengan metode ini data diorganisasikan berdasarkan
masalah/ diagnosa keperawatan dan adanya catatan narasi yang mencakup tahap-
tahap proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi dan
evaluasi. Pada penggunaan metode POMR semua anggota tim kesehatan dapat
memberikan kontribusi untuk mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi klien.

Keuntungan dari metode POMR adalah memberi penekanan pada masalah yang
dihadapi klien, meningkatkan efesiensi dalam pengumpulan data, memberikan
penekanan pada persepsi klien tentang masalah kesehatannya, mendukung
kesinambungan dan memudahkan bila diperlukan revisi, kontuinitas pelayanan
keperawatan lebih terjamin, efektifitas komunikasi, dan memudahkan dalam
 4

membaca informasi sesuai dengan kronologis. Formulir POMR terdiri dari empat
bagian, antara lain: formulir pengkajian/ data dasar, formulir daftar masalah/
diagnosa keperawatan, formulir rencana keperawatan dan intervensi,