LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S DENGAN

SPACE OCCUPYING LESION (SOL)
DI RUANG GICU RSUP. Dr. MOHAMMAD HOSEIN PALEMBANG”

Oleh :

NAMA : Dwi Aris Kurniawan

NIM : 22221037

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN
TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. R DENGAN SPACE OCCUPYING
LESION (SOL)DI RUANG PICU RSUP. dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Pengkajiantgl : Senin 28 Februari 2022 Jam : 23.55 WIB

TanggalMRS : 22 Februari 2022 No.RM :000125xxxx
Ruang/ Kelas : GICU Dx. Medis : Space Occupying Lesion (SOL)

I. IDENTITAS /BIODATA
Nama : Tn. S JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun StatusPerkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Anak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Lampung
Alamat : Rt 02 Rw 02 Lampung

II. ANAMNESIS
KeluhanUtama : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien dilakukan
Suction satu jam sekali karena penumpukan secret
Keluarga pasien mengatakan pasien batuk dahaknya susah
keluar

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien terpasang monitor, pasien terpasang Oksigen

Riwayat Penyakit Dahulu : Hasil pemeriksaan CT Scan kepala pada

Tanggal 25-02-2022 menunjukkan massa di regio pineal,

Pasien terpasang selang intubasi

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mengalami
penyakit seperti ini.
III. PEMENUHAN KEBUTUHANSEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi

2 Cairan 900cc/hari

3 Eliminasi BAB 1x dalam sehari

4 Eliminasi BAK 2x dalam sehari 500 cc

5 Kebutuhan aktivitas dan Dibantu perawat dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-
hari
personal hygiene: makan,
minum, mencuci rambut,mandi,
oral hygiene.

Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

10. KeadaanUmum : Penurunan kesadaran

11. Kesadaran : - Composmentis

- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Sopor oscoma
- Koma
12. GCS : E 1 M 3 V 2 (Sopor)

13. TandaVital : TD : 150/58, N : 120 x/m, T : 36,5o, RR : 35 x/m

5 Kepala
✓ Simetris Asimetris ✓ Perdarahan
Bengkak Depresi tulangtengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuktulang
✓ Luka, ukuran: ± 2 cm, Lokasi: sebelah kanan
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :
6 Telinga

Cairan, Warna: tidak mengalami perubahan, jumlah:…………….

Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: tidak terdapat benda asing
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7 Hidung

Cairan, Warna: tidak mengalami perubahan, jumlah:…………….

Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: tidak terdapat benda asing
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8 Leher

Penetrasibendaasing Nyeri tekan

Deviasitrakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitarleher
Krepitiasi Lain-lain :
Masalah Keperawatan:

9 Dada/Paru
✓ Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat
Lukatusuk Lukasayat Ukuran...........,Lokasi
RR: 43x/menit,teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Nyeridada Saataktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristiknyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
sptterbakar spt tertimpa bendaberat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain :
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10 Abdomen
Dindingabd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Lukatusuk Lukasayat Ukuran:…………
Distensiabdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11 Genetalia
✓
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darahpdrektum, BAB:…..x/hr, Warna:…..,Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr,warna:…………..,jumlah....................cc
Lain-lain : terpasang cateter lebih dari 5 hari
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12 Ekstremitas
Kelainanbentuk Perdarahan Bengkak Edema
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jarihilang Keterbatasan gerak
Fraktur,Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
Kekuatan otot (1-5)

Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fiisk
13 Kulit

Adaluka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

Echymosis Ptechie Pucat Sianosis
Lembab Kering
Turgor cepat Turgor lambat
kembali kembali
Luka bakar
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
14 Mulut
Terpasang selang intubasi

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Keluarga mengatakan supaya berharap agar Tn. S lekas sembuh dan
dapat segera pulang dari rumah sakit.
Sosial : - Keluarga mengatakan tidak terdapat masalah kehidupan social pada
Tn.S
 Budaya : - Keluarga mengatakan mereka berasal dari Lampung.
- Keluarga mengatakan tidak terdapat masalah terkait budaya.
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukansehari-hari ialah mendengarkan lantunan
ayat suci al-qur’an.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. KEBUTUHANEDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa danmanajemenpenyakit  Obat-obatan/ terapi Diet dannutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemennyeri
 Lain-lain,sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................
VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahanjatuh)
 Tidak ✓ Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang
Masalah Keperawatan:.........................................................
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium(Tgl 24 Februari 2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (Hb) 11.2 11.3-14.1
Eritrosit (RBC) 4.80 4.40-4.48
Leukosit (WBC) 11.73 4.5-13.5
Hematokrit 38 37-41
Trombosit (PLT) 761 217-497
RDW-CV 14.70 11-15
Kalsium (Ca) 8.9 9.2-11.0
Ca koreksi 9.6

Phospor 4.3 2.5-5.0

Magnesium 1.80 1.6-2.6
Natrium (Na) 129 135-155
Kalium (K) 4.2 3.5-5.5
Klorida (Cl) 94 96-106
VII. PENATALAKSANAAN
a. VentilasiMekanik(Ventilator) : - Mode: mvst
- RR : 24
- TV:
- IPL: 16
- PEEP: 6
- FiO2: 1:2:1
- PeakPressure:
- ETT: Diameter/kedalaman: 8mm
 b. Cairan

c. Therapi

Inisial pasien : Tn.S

Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan Fungsi/
indikasi
1. Ventolin 60 mg/12 jam nebu Antiasmatik Mengobati penyakit
pada saluran
pernapasan
2. Dexamethason 7,5 mg/8 jam IV kortikosteroid Mengatasi infeksi
bakteri
3. Epineprin 20 mg/4 jam Nebu Analgesic Mengatasi akibat
reaksi alergi
Cefepime 1,2 gr/12 jam IV Antibiotik Mengatasi infeksi
bakteri

VIII. FORMAT ANALISADATA

NO. DATA Kemungkinan Penyebab Masalah

(Sympton) (Etiology) (Problem)
1. DS : Penumpukan scret Bersihan Jalan Nafas
- Keluarga pasien mengatakan Tn.S Tidak Efektif
batuk dahaknya susah keluar
DO :
- Pasien terpasang selang intubasi
- Pasien terdapat penumpukan
scret
- Dahaknya kental
TD : 150/58, N : 120 x/m, T : 36,5o,
RR : 30 x/m
GCS : E:1 M:3 V:2
2. DS : Resiko Persfusi Serebral tidak Massa pada regio pineal
- Keluarga pasien mengatakan Tn.S efektif
kejang
DO :
CT Scan kepala terdapat masa
pada di regio pineal
TD : 150/58, N : 120 x/m, T : 36,5o,
RR : 30 x/m
GCS : E:1 M:3 V:2
IX. PRIORITAS MASALAHKEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif

X.DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d penumpukan secret
2. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d Massa pada regio pineal
XI. NURSING CARE PLAN

Nama : Tn. S No RM : 000125xxx

Ttl : 20-11-1968 Diagnosa : Space Occupying Lesion (SOL)
Jenil Kelamin : Laki-laki

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN

Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Managemen Jalan Nafas buatan
tidak efektif b.d keperawatan selama 2 x 24 jam, Observasi:
penumpukan secret diharapkan bersihan jalan nafas  Monitor posisi selang endotraeal ETT
DS : tidak efektif menurun dengan  Monitor tekanan balon ETT
- Keluarga pasien kriteria hasil : Terapeutik:
mengatakan pasien Bersihan Jalan Nafas  Berikan tekanan balon secara periodik
tiap shif
batuk dahaknya susah
N A T  Pasang OPA untuk mencegah ETT
keluar tergigit
DO : o.
 Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30
- Pasien terpasang 1. Produksi 2 5 detik sebelum dan sesudah penghisapan
selang intubasi  Lakukan penghisapan lendir kurang dari
sputum
- Pasien terdapat 15 detik jika dipelukan
2. wheezing 2 5  Lakukan perawatan mulut (oral hygine)
penumpukan scret
3. Frekuensi 2 5 Edukasi
- Secret kental  jelaskan kepada pasien /keluarga tujuan
napas
TD : 150/58, N : 120 prosedur pemasanagan jalan nafas buatan
4. Pola nafas 3 5
x/m, T : 36,5o, RR : 30 kolaborasi
x/m Ket. kolaborasikan intubasi ulang jika bentuk
GCS : E:1 M:3 V:2 1. Memburuk mucous plug jika tidak dapat di hisap
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Membaik
Membaik
2. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Menejemen Peningkatan Tekanan
jaringan serebral keperawatan selama 2 x 24 jam, Intrakranial
diharapkan perfusi serebral
tidak efektif b.d meningkat dengan kriteria hasil : 2. Observasi
Massa pada regio
pineal Perfusi Serebral  Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
DS : No. A T gangguan metabolisme, edema
- keluarga mengatakan
serebral)
pasien kejang  Monitor tanda/gejala
DO : 1. Tingkat 2 5
peningkatan TIK (mis. Tekanan
CT Scan kepala kesdaran
darah meningkat, tekanan nadi
terdapat masa pada di 2. Tekanan 2 5 melebar, bradikardia, pola napas
regio pineal intra ireguler, kesadaran menurun)
TD : 150/58, N : 120 kranial  Monitor MAP (Mean Arterial
x/m, T : 36,5o, RR : 30 menurun Pressure)
3. Sakit 2 5  Monitor CVP (Central Venous
 x/m kepala Pressure), jika perlu
- GCS : E:1 M:3 V:2 menurun  Monitor gelombang ICP
4. Nilai rata- 3 5  Monitor status pernapasan
rata  Monitor intake dan output cairan
tekanan  Monitor cairan serebro-spinalis
darah (mis. Warna, konsistensi)
membaik
5. Tekanan 3 5 2. Terapeutik
darah
diastolic  Minimalkan stimulus dengan
membaik menyediakan lingkungan yang
tenang
Ket.  Berikan posisi semi fowler
1. Menurun  Cegah terjadinya kejang
2. Cukup Menurun  Hindari pemberian cairan IV
3. Sedang hipotonik
4. Cukup Meningkat  Atur ventilator agar PaCO2
5. Meningkat optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal

3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi

dan antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

XII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No RM : 000125xxx

Tanggal lahir : 20-11-1968 Diagnosa : Space Occupying Lesion (SOL)
Jenil Kelamin : Laki-laki

Diagnosa Tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

keperawatan dan
waktu
Bersihan jalan Senin S:
nafas tidak 28/02/22 1. Memonitor selang ETT - Keluarga mengatakan
efektif b.d 21.00 2. Memonitor tekanan balon ETT klien belum sadarkan
penumpukan 21.10 3. Memasang OPA untuk diri
secret mencegah ETT Tergigit O:
21. 15 4.Memerikan pre-oksigenasi - pasien terpasang
100% selama 30 detik sebelum oksigen
21. 20 dan sesudah penghisapan lakukan - pasien terpasang
21.25 penghisapan lendir kurang dari 15 ventilator
detik jika dipelukan - secret susah keluar
5. Lakukan perawatan mulut (oral - secret kental
 hygine) - TD : 143/ 90 mmHg
- N : 112X/m
- T : 36,5 C
- RR : 27 x/m
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan no : 1-5
Bersihan jalan Rabu S: Paraf
nafas tidak 02/03/22 - Pasien ektubasi
efektif b.d 14.00 1. Memonitor selang ETT O:
penumpukan 2. Memonitor tekanan balon ETT - KU lemah
secret 3. Memasang OPA untuk - Terpasang O2
mencegah ETT Tergigit ventilator
14.10 - Akral hangat
4.Memberikan pre-oksigenasi
100% selama 30 detik sebelum - Reflek batuk adekuat
dan sesudah penghisapan - terpasang ETT
Lakukan penghisapan lendir - KU Lemah
kurang dari 15 detik jika - TD : 141/ 90 mmHg
14.15 dipelukan - N : 105 X/m
5. Melakukan perawatan mulut - T : 36,5 C
14.20 (oral hygine) - RR : 27 X/m

A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Poin (1,2,4,5)
Bersihan jalan Kamis S: Paraf
nafas tidak 03/03/22 1. Memonitor selang ETT - Pasien terintubasi
efektif b.d 14.00 O:
2. Memonitor tekanan balon ETT
penumpukan - terpasang ETT
secret 14.10 3. Memberikan pre-oksigenasi - KU Lemah
100% selama 30 detik sebelum - Secret kental
14.15 dan sesudah penghisapan - TD : 116/ 95 mmHg
Lakukan penghisapan lendir - N : 106X/m
14.20 kurang dari 15 detik jika - T : 370 C
dipelukan - RR : 25 X/m
4. . Melakukan perawatan mulut
(oral hygine) A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Poin (1,2,4,5)
Resiko perfusi Senin S: Paraf
jaringan 28/02/22 - Keluarga mengatakan
serebral tidak 1. Mengidentifikasi penyebab Pasien belum sadar
efektif b.d 21. 30 peningkatan TIK (mis. Lesi, O:
Massa pada gangguan metabolisme, - Klien terlihat pucat
21. 45
regio pineal - terpasang ETT
edema serebral) - TD : 143/ 90 mmHg
21. 50 2. Memonitor tanda/gejala - N : 110X/m
peningkatan TIK (mis. Tekanan - T : 36,5 C
darah meningkat, tekanan - RR : 27 X/m
21. 58
nadi melebar, bradikardia, A:
pola napas ireguler, kesadaran - Masalah belum
menurun) teratasi
3. Memantau tingkat kesadaran P:
anak( Sopor) - Intervensi di
4. Memonitor status pernapasan lanjutkan no: 1-5
5. Memonitor intake dan output
cairan

Resiko perfusi Rabu S:

jaringan 02/03/22 - Pasien ekstubasi
serebral tidak 14.30 1. Mengidentifikasi penyebab O:
efektif b.d 14.35 peningkatan TIK (mis. Lesi, - terpasang ETT
Massa pada gangguan metabolisme, - KU Lemah
regio pineal 14.40 edema serebral) - TD : 141/ 90 mmHg
2. Memonitor tanda/gejala - N : 104 X/m
14.50 peningkatan TIK (mis. Tekanan - T : 36,5 C
darah meningkat, tekanan - RR : 27 X/m
nadi melebar, bradikardia, A:
pola napas ireguler, kesadaran - Masalah belum
menurun) teratasi
3. Memantau tingkat kesadaran P:
anak( Sopor) - Intervensi di
4. Memonitor status pernapasan lanjutkan no: 1-5
5. Memonitor intake dan output
cairan

Resiko perfusi Kamis 1. Mengidentifikasi penyebab S:

jaringan 03/03/22 peningkatan TIK (mis. Lesi, - Pasien terintubasi
serebral tidak 14.30 gangguan metabolisme, O:
efektif b.d edema serebral) - terpasang ETT
Massa pada 14.35 2. Memonitor tanda/gejala - KU Lemah
regio pineal peningkatan TIK (mis. Tekanan - TD : 134/ 95 mmHg
14.40 darah meningkat, tekanan nadi - N : 99 X/m
melebar, bradikardia, pola - T : 37,00 C
napas ireguler, kesadaran - RR : 26 X/m
14.50 menurun) A:
15.00 3. Memantau tingkat kesadaran - Masalah belum
anak( Sopor) teratasi
4. Memonitor status pernapasan P:
5. Memonitor intake dan output Intervensi di lanjutkan no:
cairan 2, 3, 4

Palembang, 03 Maret 2022

Perawat Pelaksana
Dwi Aris Kurniawa
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geriatri)
DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Nama : Tn. S
Tanggal Lahir : 20-11-1968
No.RM : 000125xxx

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh  Apakah pasien datang ke Tidak
rumah sakit karena jatuh ? Salah satu
 Jika tidak, apakah pasien Tidak jawaban 0
mengalami jatuh dalam 2 Ya = 6
bulan terakhir ?
Status Mental  Apakah pasien delirium? Ya 14
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
teroganisir, gangguan daya
Salah satu
ingat)
jawaban
 Apakah pasien disorientasi? Ya = 14
(salah menyebut waktu,
tempat, atau orang)
 Apakah pasien mengalami
agitasi?(ktaktan, gelisah,
dan cemas)

Penglihatan  Apakah pasien memakai Tidak

kacamata?
 Apakah pasien mengeluh Tidak Salah satu
adanya penglihatan buram? jawaban 0
 Apakah pasien mempunyai Tidak Ya = 1
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Kebiasaan  Apakah terdapat
berkemih perubahan periaku Ya Ya = 2 2
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontiinensia,
noktural)
Transfer (dari  Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke menggunakan alat bantu transfer dan
kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke  Memerukan sedikit 1 nilai total 0 – 3
tempat tidur ) bantuan (1 orang)/dalam maka skor = 0
penawasan 2 Jika nilai total 4 – 2
 Memerlukan bantuan yang 6 maka skor = 7
nyata ( 2 orang) 3
 Tidak dapat duduk dengan
sembarang, perlu bantuan
total
  Mandiri (boleh
menggunakan alat bantu
jalan)
Mobilitas  Berjalan dengan bantuan 1 1 Jumlah nilai
orang (verbal/fisik) transfer dan
 Menggunakan kursi roda 2 mobilitas, jika
 Imobilisasi 3 nilai total 0 – 3 0
maka skor = 0
Jika nilai total 4 –
6 maka skor = 7
Total Skor

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn. S untuk resiko jatuh

tergolong dalam,
1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah
2. Skor 6 – 16 : Resiko Sedang
3. Skor 17 – 30 : Resiko Tinggi

Palembang, 03 februari 2022

Yang Melakukan Pengkajian,

( Dwi Aris Kurniawan