Lampiran 1.

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Ibu Responden di -
Tempat

Dengan Hormat.
Dalam rangka meningkatan pelayanan kesehatan, maka saya:
Nama : Baiq Seriani
NPM : 020.01.3757

Sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Mataram Jurusan S1 Keperawatan, bermaksud akan
melaksanakan penelitian yang berjudul ” Hubungan
Penggunaan Kontrasepsi 3 Bulan Dengan Peningkatan Berat
Badan Dan Ketidakteraturan Siklus Haid Pada Akseptor Kb
Di Susun Mekar Sari Desa Pemenang Barat Kecamatan
Pemenang Kabupaten Lombok Utara”.
Informasi yang diberikan pada penelitian ini tidak
akan memberikan dampak dan risiko apapun pada subyek
penelitian, karena semata-mata untuk kepentingan
peneliti. Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya
mengenai hal-hal yang belum dimengerti dan telah
mendapatkan jawaban yang jelas.
Dengan demikian saya menyatakan dengan sukarela
untuk ikut sebagai subjek dalam penelitian ini. Apabila
setuju, maka ibu dipersilahkan untuk mendatangani surat
persetujuan ini.
Atas kesediaan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, sebelumnya diucapkan terima kasih.

Peneliti

Lampiran 2.
( Baiq Seriani )
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED
CONCENT)

Saya bertanda tangan di bawah ini tidak keberatan

untuk menjadikan diri saya responden untuk di
observasi pertumbuhannya dalam penelitian yang
dilakukan oleh mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Kesehatan Mataram Jurusan s1 Keperawatan an. Baiq
Seriani (NPM. 020.01.3757), dengan judul ” Hubungan
Penggunaan Kontrasepsi 3 Bulan Dengan Peningkatan
Berat Badan Dan Ketidakteraturan Siklus Haid Pada
Akseptor Kb Di Susun Mekar Sari Desa Pemenang Barat
Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara” dan saya
memahami bahwa data ini bersifat rahasia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan suka rela
tanpa paksaan dari pihak manapun, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemenang, 2022

Responden

(.......................)