LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DASAR PROFESI

Telah disetujui laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada klien Ny.K
dengan diagnose medis Dyspepsia sindrome yang di rawat di RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi Ruang……………….....

Nama :
NIM :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Institusi,

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NYERI
A. Definisi
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sensasi
ketidaknyamanan dalam merespons suatu rangsang yang tidak
menyenangkan (Lynsa, 2012).
B. Klasifikasi
Menurut lamanya:
1. Nyeri Akut
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
2. Nyeri Kronis
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Menurut Jenisnya
1. Nyeri Perifer
Nyeri yang muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa
2. Nyeri Sentral
Nyeri yang muncul akibat stimulasi medulla spinallis, batang otak dan
thalamus
3. Nyeri Psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya, dengan kata lain nyeri ini
timbul akibat pikiran penderita.
C. Etiologi
1. Agen cidera biologis misalnya infeksi, iskemia, neoplasma (kerusakan
fungsi organ/ jaringan)
2. Agen cidera fisik misalnya abses, amputasi, luka bakar, dll (trauma fisik)
3. Agen cidera kimiawi misalnya luka akibat terpapar bahan kimia
D. Manifestasi Klinis
Gejala dan Tanda Subjektif:
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
3. Merasa takut memngalami cedera berulang
Gejala dan Tanda Objektif:

1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
6. Tekanan darah meningkat
7. Pola napas berubah
8. Nafsu makan berubah
9. Proses berpikir terganggu
10. Menarik diri
11. Berfokus pada diri sendiri
12. Diaforesis
13. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
14. Waspada
15. Anoreksia
16. Fokus menyempit
Penilaian Respons Nyeri:
1. Penilaan Respons Nyeri PQRST
Deskripsi Contoh Pertanyaan
P Provocation Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memperburuk
dengan menarik nafas dalam atau palpasi pada dada,
apakah nyeri menetap?
Q Quality Tanyakan bagaimana jenis nyerinya? Biarkan pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri
R Radiation Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain?
Dimana?
S Severity Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk
pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten.
Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali
keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau
memburuk
T Time Berapa lama nyeri berkurang? Dan apakah hilang timbul
atau terus menerus

2. Penilaan Respons Nyeri Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002)

a. Skala nyeri deskriptif

b. Skala nyeri numeric

c. Skala nyeri analog visual

 3. Wongbaker FACES Pain Rating Scale

E. Patofisiologi
Terjadinya nyeri sangat berkaitan erat dengan agen cedera. Agen cidera bisa
berupa agen cidera biologis (infeksi, iskemik, neoplasma), agen cidera fisik
(abses, amoutasi, luka bakar) dan agen cidera kimiawi (luka akibat terpapar
bahan kimia). Berbagai agen cidera tersebut menyebabkan kerusakan jaringan
yang merangsang sel mati untuk mengeluarkan histamine, bradikinin dan
prostaglandin. Zat itulah yang membawa impuls nyeri ke serabut saraf A dan
kemudian diteruskan ke medulla spinalis. Dari medulla spinalis impuls nyeri
kemudian dihantarkan ke hipotalamus tepatnya di korteks sensori (Saraf
Pusat) dan timbul persepsi nyeri.
F. Pathway
Agen Cidera

Biologis Fisik Kimiawi

 infeksi  abses luka akibat

 iskemik  amputasi terpapar
 neoplasma  luka bakar bahan kimia

Kerusakan Jaringan

Merangsang sel mati

Histamin, bradikinin, prostaglandin

Impuls Nyeri

Serabut saraf A dan C

Medula Spinalis

Hipotalamus

Korteks Sensori (SP)

Persepsi Nyeri

NYERI AKUT
G. Penatalaksanaan
1. Farmakologi
a. Analgesik Opioid
Merupakan obat yang bisa meredakan rasa nyeri atau analgesia dengan
cara berikatan dengan reseptor opioid pada system saraf pusat dan
medulla spinalis.
  Efek primer : menumbulkan euphoria pada pasien nyeri karena
opioid merangsang pasien untuk sekresi dopamine.

 Efek sekunder : menimbulkan efek disforia yang menyebabkan

pasien mual dan mutah karena opioid menghambat sekresi HCl
Contoh: kodein, morfin, oksikadon, dll.

b. Analgesik Non Opioid

Merupakan obat pereda nyeri yang bekerja dengan cara mengeblok
pembentukan prostaglandin dengan menghinbisi enxim COX pada
daerah terluka.
 Efek primer : menghilangkan efek nyeri dengan cara mengeblok
pembentukan mediator penyebab nyeri.
 Efek sekunder : menyebabkan gangguan pada system pencernaan
atau kerusakan hati apabila digunakan dalam jangka panjang.
Contoh: AINS, astuminofen, tramadol

2. Non Farmakologi
a. Modifikasi perilaku: relaksasi, terapi music, brofeed back dan ekofalin
yang merupakan peredam nyeri alami tubuh

b. Modulasi nyeri: akupuntur

c. Latihan kondisi otot: peregangan, spray and stretch, my ofasical

d. Rehabilitas vaksinal: pada tahap ini kepastian kerja dan semua

kemampuan pasien yang tersiksa dioptimalkan agar penderita pulih
kembali.
H. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI NYERI
A. Pengkajian
1. Identitas px
2. Riwayat sakit dan kesehatan (adanya agen cidera baik biologis, fisik, dan
kimiawi)
3. ROS (review of System) : hipertensi, kesadaran menurun, suhu leih dari
batas normal, nadi cepat (brakikardia), RR meningkat
4. B1 (Breath)/ Pernafasan: pola nafas tidak normal , irama tidak teratur, ,
sesak nafas.
5. B2 (Blood)/ Kardiovaskular: irama janting irregular, nyeri dada, CRT
>2dtk, akral dingin
6. B3 (Brain)/ Pengindraan: GCS tidak normal, gangguan istirahat tidur,
mata anisokor
7. B4 (Bladder)/ Perkemihan: nyeri di kandung kencing
8. B5 (Bowel)/ Pencernaan : nafsu makan menurn, nyeri abdomen, nyeri
telan, peristaltic meningkat, pembesaran hepar, pembesaran lien
9. B6 (Bone)/ Muskuloskeletal dan Integumen: pergerakan sendi terbatas,
kekuatan otot menurn, odema, luka
10. Endokrin
11. Personal Hygine
12. Psiko-sosio-spiritual: gelisah
13. Data Penunjang
14. USG abdomen apabila ada nyeri di abdomen
a. Rongten
b. Laboratorium
c. CT Scan
d. EKG
e. MRI
15. Terapi
B. Masalah Keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis, kimiawi, fisik d.d mengeluh nyeri
(D0077)
C. Rencana Tindakan Keperawatan
NO.Dx SLKI SIKI
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 3x24 jam, tngkat nyeri Observasi:
menurun dengan kriteria hasil: 1. identifikasi lokasi,
 Kemampuan menuntaskan karakteristik, durasi,
aktivitas meningkat frekuesi, kualitas dan
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
 Meringis menurun 2. identifikasi skala nyeri
 Bersikap protektif menurun 3. identifikasi respon nyeri
 Gelisah menurun non verbal
 Kesulitan tidur menurun 4. indentifikasi faktor yang
 Menarik diri menurun memperberat dan
memperingan nyeri
 Berfokus pada diri sendiri
5. identifikasi pengetahuan
menurun
dan keyakinan tentang
 Diaforesis menurun
nyeri
 Perasaan depresi (perasaan 6. identifikasi pengaruh
tertekan) menurun budaya terhadap respon
 Perasaan takut mengalami nyeri
cedera berulang menurun 7. identifikasi pengaruh
 Anoreksia menurun nyeri terhadap kualitas
 Perineum terasa tertekan hidup
menurun 8. monitor keberhasilan
 Uterus teraba membulat terapi komplementer
menurun yang sudah diberikan
 Ketegangan otot menurun 9. monitor efek samping
 Pupil dilatasi menurun penggunaan analgetik
 Muntah menurun Teraupetik:
 Mual menurun 1. Berikan teknik non
 Frekuensi nadi (80-100x/m) farmakologis untuk
 Pola nafas membaik mengurangi rasa nyeri
 Tekanan darah (120/80) (mis. TENS, hypnosis,
 Proses berfikir membaik akupresure, terapi music,
 Fokus membaik biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
 Fungsi berkemih membaik
imajinasi terbimbing,
 Perilaku membaik
kompres hangat/ dingin,
 Nafsu makan membaik terapi bermain)
 Pola tidur membaik 2. kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. fasilitasi istirahat tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
 meredakan nyeri
Edukasi:
1. jelaskan penyebab,
peiriode dan pemicu
nyeri
2. jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menggurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu

D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan
anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012).
Menurut (Asmadi, 2008) terdapat 2 jenis evaluasi :
a. Evaluasi formatif (Proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
 keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi ini meliputi 4 komponen yang
dikenal dengan istilah SOPA, yakni subjektif (data keluhan pasien), objektif
(data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data dengan teori), dan
perencanaan.
b. Evaluasi sumatif (hasil) Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan
setelah semua aktifitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif
ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah
diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah
melakukan wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan respon pasien dan
keluarga terkai pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir
layanan.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan keperawatan,
yaitu :
1) Tujuan tercapai/masalah teratasi
2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
3) Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta : Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI
 PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian Tgl : 7 maret 2022 Jam : 10.00

Tanggal MRS : 7 maret 2022 No. RM : 298257
Ruang/Kelas : IGD Dx. Masuk : dyspepsia

Nama : Ny.K Jenis Kelamin : P

Umur : 45th Status Perkawinan : menikah
Identitas

Agama : islam Penganggung Biaya :Ny.S

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Suku/Bangsa :jawa
Alamat : trenceng 4/8 popoh selopuro
Keluhan utama : nyeri diarea ulu hati

Riwayat penyakit saat ini :

pasien dtg Ke IGD dengan keluhan nyeri perut, mual dan muntah setiap kali makan. Sudah berobat berganti-
ganti dokter keluhan tetap, nyeri memberat hari ini. Saat pengkajian tanggal 7 maret 2022 didapatkan
P: Nyeri diarea ulu hati
Q: teremas-remas
Riwayat Sakit dan Keluhan

R: perut
S: 5
T: hilang timbul

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada

Riwaya alergi : O Ya O Tidak Jelaskan :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

ROS

Keadaan umum O Baik O Sedang O Lemah Kesadaran :

 TD : 145-100
Tanda Vital mmhg Nadi : 90 x/mnt Suhu Badan : 36 RR : 20 x/mnt
Pola Nafas Irama: O Teratur O Tidak teratur
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Lain-lain :
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara Nafas O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Lain-lain :

Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak
Masalah :
Tidak ada masalah

Irama Jantung O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal O Ya O Tidak

Nyeri Dada O Ya O Tidak
P :
Q :
R :
Kardiovaskuler

S :
B2 (Blood)

T :
O
Bunyi Jantung O Normal Murmur O Gallop Lain-lain :
CRT O < 2 dtk O > 2 dtk
O Dingin
Akral O Hangat O Panas kering O Dingin basah
Masalah :
Tidak ada masalah

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total: 15 :

Reflek Fisiologis O Patella O Triceps O Biceps Lain-lain :
O
Reflek Patologis Babinsky O Brudzinsky O Kernig Lain-lain :
Persyarafan, Penginderaan

Lain-lain :
Istirahat/Tidur :8 jam/hari Gangguan Tidur : tidak ada
Masalah :
B3 (Brain)

Tidak ada masalah

Penglihatan (Mata)
Pupil O Isokor O Anisokor Lain-lain :
Sclera/Konjungtiva O Anemis O Ikterus Lain-lain :
Lain-lain : tidak ada masalah
Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pandangan O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
 Penciuman (Hidung)
Bentuk O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Masalah :
Tidak ada masalah

Kebersihan O Bersih O Kotor

Urin Jumlah : cc/hari Warna : Bau :
Alat Bantu (Kateter, dll.) :
Perkemihan
B4 (Blader)

Kandung Kencing Membesar O Ya O Tidak

Nyeri Tekan O Ya O Tidak
Gangguan O Anuria O Oliguri O Retensi O Nokturia O Inkontinensia
Lain-lain :
Masalah :
Tidak ada masalah
Nafsu Makan O Baik O Menurun Frekuensi :3 x/hari
Porsi Makan O Habis O Tidak Keterangan : nasi
Minum : ±1500 cc/hari Jenis : air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut O Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa O Lembab O Kering O Stomatitis
Tenggorokan O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil Lain-lain :
Abdomen
Perut O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi :
Pencernaan
B5 (Bowel)

P : nyeri diarea ulu hati

Q : diremas-remas
R : perut
S :5
T : hilang- timbul
Peristaltik : 6 x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar : 1 x/hari Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi : Lembek Bau : khas Warna :
Lain-lain :
Masalah :
Nyeri akut
 Kemampuan pergerakan sendi O Bebas O Terbatas
Kekuatan otot 5 5
5 5
Kulit Normal
O
Warna kulit O Ikterus Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
Turgor O Baik O Sedang O Buruk
Muskuloskeletal

Odema O Ada O Tidak Lokasi :

B6 (Bone)

Luka O Ada O Tidak

Lokasi :
Stadium luka/RYB :
Luas luka :
Status vaskuler :
Status neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah :
Tidak ada masalah
 Tyroid membesar O Ya O Tidak
Hiperglikemia O Ya O Tidak
Hipoglikemia O Ya O Tidak
Luka gangren O Ya O Tidak
Lokasi :
Stadium luka/RYB :
Endokrin

Luas luka :
Status vaskuler :
Status Neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah :

Mandi : 1 x/hari Sikat gigi : - x/hari

Personal Hygiene

Keramas : - x/hari Memotong kuku : -

Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah : Tidak ada
Masalah

Orang yang paling dekat : Suami dan anak

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik

Psiko-Sosio-Spiritual

Kegiatan ibadah : baik

Konsep diri : ada keinginan untuk sembuh

Masalah :
 Terapi

1. infuse NS

2. Inj metochlorpramide 10 gr

3. inj ketorolac 30 gr

4. Inj omeprazole 40 gr

5. p/o sucralfat 3 x 2 cth

Terapi
Blitar, 7 maret 2022
Ners,

(..............................................)
 Diagnosa
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Trauma jaringan, infeksi bakteri Nyeri akut
Nyeri diarea ulu hati
DO: Kerusakan sel
- Tampak meringis
- P: nyeri di area uluhati Pelepasan mediator nyeri
Q: diremes-remes (histamine, bradikinin, prostaglandin
R: perut Ion kalium dll
S: 5
T: hilang timbul Merangsang reseptor nyeri
TD: 145/100 mmhg
Nadi : 90 x/mnt Dihantarkan serabut tpe A dan C
Suhu: 36 x/mnt
Medulla spinalis

Sistem aktivasi retikuler

Hipotalamus dan sistem limbrik

Otak ( korteks somatosensorik)

Persepsi nyeri

Nyeri akut
 Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatn selama Management nyeri
3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan Observasi
kriteria hasil : - identifikasi lokasi karakteristik durasi, frekuensi
- keluhan nyeri menurun (5) kualitas intensitas nyeri.
- meringis menurun (5) - identifikasi skala nyeri

Teraupetik
- berikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi
- anjurkan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgesik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. K
DIAGNOSA TANGGAL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DAN JAM
S : px mengatakan nyeri area
uluhati
1. identifikasi lokasi karakteristik
O:
durasi frekuensi,
- px tampak meringis
kualitas intensitas nyeri
- Skala nyeri 5
2. identifikasi skala nyeri
- TD : 120/80 mmhg
3. berikan teknik non-farmakologi
8 maret 2022 Nadi : 80 x/mnt
1. Nyeri akut untuk mengurangi rasa nyeri
Jam 11.00 RR : 20 x/mnt
(distraksidan relaksasi)
-
4. inj ketorolac 30gr
inj omeprazole 40gr
A: Masalah keperawatan teratasi
p/o sucralfat 3x2 sth
P: intervensi dihentikan px pulang
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.K
DIAGNOSA TANGGAL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DAN JAM
1. Nyeri akut 9 maret 2022 1. identifikasi lokasi karakteristik S : px mengatakan nyeri uluhati
Jam 16.00 durasi frekuensi, kualitas berkurang
intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri O:
3. berikan teknik non-farmakologi - px tidak tampak meringis
untuk mengurangi rasa nyeri - Skala nyeri 2
(distraksidan relaksasi) - TD : 120/80 mmhg
4. inj ketorolac 30gr Nadi : 80 x/mnt
inj omeprazole 40gr RR : 20 x/mnt
p/o sucralfat 3x2 sth
A: Masalah keperawatan teratasi
P: intervensi dihentikan px pulang