PROPOSAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRAKTIK PROFESI

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG BIMA

LANTAI 2 RSUD JOMBANG

Oleh :
KELOMPOK 12 & 13

1. Agustin Sabdiana, S.Kep 201204007

2. Fredy Anggoro Tri P, S.Kep 201204002
3. Mazidatul Faizah, S.Kep 201204045
4. Setya Candika, S.Kep 201204060
5. Widya Novianti, S.Kep 201204072
6. Zahriyatul Khoiriyah, S.Kep 201204078

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Proposal Pelaksanaan Dokumentasi Di Ruang Bima RSUD Jombang

Oleh Kelompok 12 dan 13 Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

STIKES Pemkab Jombang

Telah Disetujui dan di sahkan pada

Hari :

Tgl/Bln/Thn :

Penanggung Jawab 1

Mazidatul Faizah, S.Kep

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Shanti Rosmaharani, M.Kep Niken Sri Wahyuni, S.Kep.Ns

Kepala Ruangan

Niken Sri Wahyuni, S.Kep.Ns

 BAB I
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Latar belakang
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan klien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengoordinasikan
pengobatan dan evaluasi klien. Dan dokumentasi salah satu hal yang penting
dalam penerapan MAKP. Perawat profesional dimasa yang akan datang
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
segala tindakan yang dilaksanakan. Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan
akan berdampak terhadap citra keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran
masyarakat menggunakan jasa pengacara untuk memperoleh, membela dan
meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam perawatan kesehatan
juga semakin meningkat.Untuk itu dibutuhkan sebuah pendokumentasian
yang lengkap dan jelas (Lyer & Camp, 2004).

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang dapat dijadikan bukti

hukum jika ditemukan suatu masalah yang berhubungan dengan kejadian
yang terdapat dalam catatan. Pada sistem Dokumentasi yang digunakan oleh
Ruang Al-Aqsha lantai V RSU HAJI Surabaya untuk saat ini adalah
pendokumnetasian model dokumentasi SBAR. Model ini dapat diterapkan
pada klien rawat inap. Teknik ini dilakukan untuk timbang terima (handover),
pindah ruang perawatan maupun dalam melaporkan kondisi pasien kepada
dokter.

Maka dari itu Mahasiswa Akademi Keperawatan Profesi Ners pada

Praktek Klinik Manajemen akan mencoba melakukan pendokumentasian
yang benar dan sesuai dengan protap pendokumentasian. Pendokumentasian
yang efektif menggunakan standart terminology (pengkajian, diagnose,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi). Data yang relevan dan bermanfaat
dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur, diagnose
keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat,
rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
 yang permanen, observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai, evaluasi
dicatat sesuai dengan urutan waktu, rencana tindakan yang direfisi
berdasarkan hasil yang diharapkan klien.

2. Tujuan
2.1 Tujuan Umum
Menerapkan sistem dokumentasi yang efektif, efisien, akurat dan
sesuai dengan standart terminology (pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi) Untuk itu pengisian status pasien harus di lengkapi.
2.2 Tujuan Khusus
2.2.1 Mengidentifikasi cara pengkajian dengan format SBAR.
2.2.2 Mengidentifikasi diagnosa keperawatan, tindakan dan perkembangan
klien dengan menggunakan system pendokumentasian model SBAR.

2.2.3 Mendokumentasikan tindakan keperawatan dengan lembar observasi.

2.2.4 Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau
dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.

2.2.5 Melakukan timbang terima setiap pergantin shift.

2.2.6 Melakukan Ronde sesuai dengan standart.

2.2.7 Melakukan discharge-planning pada pasien yang akan pulang

2.2.8 Melakukan resume keperawatan pada pasien yang sudah pulang.

2.3 Manfaat
2.3.1 Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan
hukum.
2.3.2 Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
2.3.3 Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat, klien, dan profesi
lain.
2.3.4 Mempunyai nilai penelitian, sebagai bahan atau objek riset
2.3.5 Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan
2.3.6 Sebagai referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan
2.3.7 Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas askep yang diberikan
perawat.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien, baik pasien yang
mengalami rawat inap maupun rawat jalan.
2.2Tujuan Dokumentasi
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan adalah:
1. Komunikasi.
1) Koordinasi asuhan keperawatan.
2) Mencegah informasi berulang.
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan.
4) Penggunaan waktu lebih efisien.
2. Mekanisme pertanggungjawaban.
1) Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran.
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.
3. Metode pengumpulan data.
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable dan objektif.
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
3) Sebagai bahan penelitian.
4) Sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individu
Mencatat secara terintegrasi berbagai aspek pasien : kebutuhan, kekuatan
dan keadaan khusus.
5. Sarana untuk evaluasi.
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan.
7. Sarana pendidikan lanjutan.
8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi
yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman
penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan
peraturan jika data terlambat masuk.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data
yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3. Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan.Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat
yang independent dan interdependen.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.

2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses
keperawatan untuk mengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari
pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data
yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.
Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan
dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan
keperawatan yang diperlukan
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari
beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola
kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.
4) Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan
pasien terhadap pelayanan keperawatan
5) Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
2. Dokumentasi diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang
meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan
(ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon
pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah
pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon
pasien pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko.
a. Tujuan pencatatan diagnosa keperawatan :
1) Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat
dimengerti oleh semua perawat.
2) Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian
data.
3) Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.
b. Kategori diagnosa keperawatan :
1) Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data.
2) Resiko/ resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari
pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan
dapat menjadi masalah aktual.
3) Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang
ditekankan pada pengamatan dan pengawasan.
c. Metode dokumentasi pengkajian :
1) General Survey
2) Mengkaji identitas klien, riwayat penyakit saat ini, riwayat
penyakit dahulu, lingkungan, postur tubuh.
3) Pola fungsi kesehatan
4) Mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, manajemen
kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, kognitif,
koping, nilai atau kepercayaan.
5) ROS (Review Of body System)
6) Mengkaji sistem tubuh secara beruntun:integumen, kepala(mata,
hidung, mulut,gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskuler,
 gastrointestinal, genitourinary, gynecology, musculoskeletal, dan
endokrin.
3. Dokumentasi tindakan keperawatan
A. Tujuan dokumentasi tindakan keperawatan :
1. Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan
rencana keperawatan selanjutnya kepada perawat yang lain
2. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan keperawatan yang
perlu dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien
3. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung keperawatan
dengan maksud mengenal masalah klien
4. Sebagai dasar mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan
untuk merevisi perencanaan
Jenis intervensi :
1)Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan
keadaan pasien.Intervensi terapeutik meliputi tindakan
keperawatan dan tindakan medis.
2)Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi
kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi
hambatanhambatan dalam kesehatan klien.
4. Dokumentasi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama
tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi keperawatan jika perlu.
A. Tujuan dokumentasi evaluasi :
1. Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan
pencegahan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah
keperawatan.
2. Menilai pencapaian tujuan keperawatan.
3. Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan
keperawatan.
B. Komponen evaluasi :
1. Mencatat rumusan evaluasi.
2. Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan.
3. Intervensi jika diperlukan.
4. Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5. Pengkajian ulang.
 BAB III
PERENCANAAN
3.1 Rencana Pelaksanaan
Hari/tanggal : 18 Maret 2019
Tempat : Ruang Al-Aqsha lantai V RSU Haji Surabaya

3.2 Struktur Pengorganisasian

1. Penanggung Jawab : Mazidatul Faizah, S.Kep
2. Pembimbing Klinik : Niken Sri Wahyuni, S.Kep.Ns
3. Pembimbing Akademik : Ns. Shanti Rosmaharani, M.Kep
3.3 Metode
1. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari:

1. Lembar penerimaan pasien baru

2. Lembar serah terima pasien baru
3. Lembar persetujuan rawat inap
4. Lembar persetujuan sentralisasi obat
5. Format pengkajian
6. Asuhan keperawatan
7. Lembar visite dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar observasi cairan
10. Lembar observasi vital sign
11. Lembar pemberian obat injeksi
12. Lembar pemberian obat oral
13. Lembar persetujuan tindakan
14. Lembar penolakan tindakan
15. Discharge planning
16. Timbang terima
17. Resume keperawatan
3.4 Media

1. Lembar penerimaan pasien baru

2. Lembar serah terima pasien baru
3. Lembar persetujuan rawat inap
4. Lembar persetujuan sentralisasi obat
5. Format pengkajian
6. Asuhan keperawatan
7. Lembar visite dokter
8. Catatan perkembangan
9. Lembar observasi cairan
10. Lembar observasi vital sign
11. Lembar pemberian obat injeksi
12. Lembar pemberian obat oral
13. Lembar persetujuan tindakan
14. Lembar penolakan tindakan
15. Discharge planning
16. Timbang terima
17. Resume keperawatan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

1. Pengisian tanggal MRS, no register, tanggal pengkajian, tanggal masuk,

diagnosa medis, jam masuk ruangan.
2. Identitas diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau
keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan
identitas resmi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien MRS, tanyakan keluahan / hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit, jabarkan dalam metode pengkajian
PQRST (paliativ/provokatif, Quality, Severe/Scale, Region/radiation, Time)
terhadap terjadinya penyakit atau keluahan

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat
penyakit kronik dan menular, riwayat alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
6. Pengkajian Fisik
a. Tanda tanda vital
Observasi tanda – tanda vital meliputi tekanan darah, suhu, frekwensi nadi
dan pernapasan
b. Sistem Pernapasan
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk, nyeri dada saat bernapas, keteraturan
irama napas, jenis pernapasan, penggunaan alat bantu pernapasan
(oksigen).
Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.
c. Sistem Kardiovascular
Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capilary revil time
(CRT) apakah normal (<3 dtk) atau tidak normal (> 3 dtk), apaka
peningkatan JVP, konjungtiva anemis atau tidak.
d. Sistem Persyarafan
 Di kaji adanya keluhan pusing, tingkat kesadaran , pemeriksaan pupil mata
dengan menggunakan pen light apaka isokor/anisokor, pembesaran pupil,
adanya tanda kaku kuduk, kelumpuhan di organ tubuh, gangguan persepsi
sensorik
e. Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit,
disertai nyeri dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit
keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari – hari (jumlah, jenis)
f. Sistem Pencernaan
Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di
rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan,
distensi, jejas, diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah)
g. Sistem Musculoskeletal dan Integumen
Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat ekstermitas, kelainan tulang belakang, kondisi kulit (sianosis,
iketrus,akral dingin, turgor)
h. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid,
pembesaran kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi)
7. Pengkajian Psikososial
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini,
ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi
(kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri,
harga diri, identitas, ideal diri dan peran)
8. Pemeriksaan Penunjang
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, rontge,
USG, MRI, EKG dll serta terapi kolaboratif)
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN – SBAR

1. Pengisian nama, no register, nomer kamar dan diagnosa medis ,dokter

DPJP
2. Pemilihan problem sesuai dengan masalah aktual pada pasien sesuai
dengan SAK yang sudah tersedia
3. Tujuan sesuai dengan SAK
4. Kriteria hasil sesuai dengan SAK dan dapat ditambahkan sesuai keadaan
pasien bila perlu
5. Pengisian rekomendasi disesuaikan dengan kondisi pasien dan tindakan
rencana yang akan dilakukan
6. Rekomendasi dapat ditambahkan bila perlu
7. Pengisian kolom evaluasi dilakukan setiap akhir dinas (Pagi,Siang,
Malam)
8. Kolom jam diisi berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi
9. Kolom evaluasi diisi berdasarkan SOAP
10. Kolom paraf diisi oleh perawat primer yang bertanggung jawab pada
pasien saat itu

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT SURAT PERSETUJUAN

SENTRALISASI OBAT
1) Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama pasien sendiri,
anak, istri, suami,orang tua, dan lain-lain.
2) Nama klien, umur, jenis kelamin, alamat, no reg diisi sesuai data klien
yang bersangkutan.
3) Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4) Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed consent
(yaitu diawal klien MRS).
5) Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang
menyetujui dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PEMBERIAN OBAT

1) Pengisian nama pasien, no register, umur, ruangan.
 2) Kolom nama obat diisi sesuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis,
dan cara pemberian.
3) Kolom tanggal diisi tanggal pemberian obat secara horizontal.
4) Kolom terima diisi jumlah obat yang diterima dari depo farmasi
5) Kolom penerima diisi nama perawat yang menerima, kemudian paraf
6) Kolom pemberian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama
perawat atau paraf.
7) Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih
ada setelah pemberian beserta nama perawat.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN TANDA BUKTI SERAH TERIMA

OBAT (UNTUK FARMASI)
1) Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima
obat.
2) Pengisian nama pasien, umur, No. Register ruangan.
3) Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan) diisi sesuai dengan nama
obat, frekuensi pemberian dan jumlah yang diterima.
4) Kolom TT dan nama terang yang menyerahkan diisi oleh petugas farmasi.
5) Kolom TT dan nama terang yang menerima diisi oleh perawat yang
menerima.

PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) SENTRALISASI OBAT

1) Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat (diawal
/MRS)
2) Pasien/ keluarga mengisi format persetujuan sentralisasi obat (diawal
MRS)
3) Perawat menerima obat dari farmasi dengan model ODD (One Day Dose)
4) Perawat menyimpan obat yang telah diterima dan disimpan di kotak obat
5) Perawat meletakkan obat di tempat obat saat memberikan obat pada pasien
sesuai dengan jadwal pemberian obat yang telah ditentukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arief, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2 Jilid 1. Jakarta :
Media Aesculapius