Lampiran 6 :

Format Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. 30 maret 2022 Pukul : 13.00 WIB

Nama Mahasiswa : Hamdani

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN

Nama : Tn. B Tgl. Masuk RS : 27 Maret 2022

Umur : 20 Tahun Diagnosa : Valnus Laceratum perianal
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R. : 39.69.42
Suku/ Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Desa Keruing

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Yudis

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan :
Hubungan Keluarga : Kakak Kandung
Alamat : Desa Keruing

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan utama :

Page 1
2.2 Riwayat Penyakit :
2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan therapi) : Pasien mengatakan sebelumnya
tidak pernah mengalami penyakit yang dialalminya saat ini.Tetapi pasien pernah mengalami patah tulang
sekitar 1 tahun yang lalu.

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) : Klien dibawa ke IGD RSUD
Dr. Doris Sylvanus dengan keluhan adanya robekan di anus, dan merasakan nyeri. skala nyeri 4
P : Robekan di anus.
Q : Pasien mengatakan seperti diiris-iris.
R : Nyeri berfokus pada 1 titik, di anus
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri muncul secara terus-menurus

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
yang dialaminya saat ini

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

Page 2
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM :

1. Tanda-tanda dari stress?

Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dari stress.

2. Penampilan yang dihubungkan dengan usia?

Penampilan klien sesuai dengan usia.
3. Ekspresi wajah, bicara, mood?
Ekspresi wajah meringis.
Bicara pelan.
Mood kurang baik.
4. Keadaan umum, kesadaran, tinggi badan, berat badan, gaya berjalan?
Keadaan umum : Lemah.
Kesadaran : Composmentis.
Tinggi badan : 170 cm.
Berat badan : 55 kg.
Gaya berjalan : Normal tetapi lemah memerlukan bantuan.

Page 3
 3.2 TANDA TANDA VITAL :

S : 36,5 C N : 118 x/mnt T : 137/94 mm/Hg

Axilla / Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur / Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 20 x/mnt HR : 118 x/mnt

/ Normal / Teratur
Cyanosis Tidak Teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]

a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret / Patent
Lain-lain :

b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
/ Lain-lain : Normal

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
/ Lain-lain : Normal

d. Type pernapasan
/ Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas
/ Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, sejak .............................................................
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................

Page 4
3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:
Berkurang Kabur Ganda Buta
Normal dan simetris
Gerakan bola mata: .................................
Visus: / VOD
/ VOS
Sklera: / Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda / Pucat/anemis
Kornea: / Bening Keruh
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengaran : / Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: .................
Otalgia, sejak/saat: ................
Otorhae, sejak: ...................... Warna: ..............
Keseimbangan: / Normal Terganggu, sejak...............
Alat bantu dengar, sejak.................
Membran timpani: .........................
c. Penghidu
Bentuk: /Simetris Asimetris
Lesi, lokasi: .............
Patensi
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna ................................. Integritas: ............................
Septum nasal: Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

e Nyeri dada :…………………………………………………………………………………
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik
Suara Jantung
/ Normal
Ada kelainan, sebutkan :

Edema :
Palpebra Extremitas atas Ascites
Anasarka Extremitas bawah / Tidak ada
Grade............................................

Page 5
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
- Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4

V : 5

M : 6

Total Nilai :15

Pupil : / Isokor Anisokor

Midriasis Meiosis
Refleks cahaya : / Kanan : / Positif Negatif
/ Kiri : / Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthria Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Klien dapat mencium dan membedakan aroma.

Syaraf cranial II : Jarak lapang pandang klien, sama dengan penglihatan perawatan.

Syaraf cranial III : Klien dapat menggerakkan bola mata dan refleks pupil isokor.

Syaraf cranial IV : Klien dapat menggerakkan bola mata kebawah dan kedalam.

Syaraf cranial V : Klien dapat menggerakkan rahang dan merasakan sentuhan diwajah.

Syaraf cranial VI : Klien dapat menggerakkan bola mata kesamping.

Syaraf cranial VII : Klien dapat tersemnyum dan mengangkat alis mata.

Syaraf cranial VIII : Klien dapat menyentuh telunjuk pemeriksa dengan telunjuknya.

Syaraf cranial IX : Klien dapat membedakan rasa asam dan manis.

Syaraf cranial X : Refleks muntah Klien.

Syaraf cranial XI : Klien dapat menggerakkan bahu.

Page 6
 Syaraf cranial XII : Klien dapat menjulurkan lidah an menggerakkan dari sisi ke sisi.

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Klien dapat merasa nyeri saat dilakukan cubitan di tangan
Fungsi motorik : Klien dapat merespon nyeri dengan cara menarik tangan.

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam : Refleks biceps (+)

Refleks patologis : Refleks babinski (-)

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine : 100 cc/jam

2. Warna : Kuning jernih

3. Bau : Amoniak

4. Pembedahan : -

5. Masalah/ keluhan :
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Normal dan tidak ada kelainan.

2. Tenggorokan : Normal dan tidak ada terdapat pembesaran KGB

3. Abdomen : Supel, Bising usus (+)

4. Rectum/ Anus : Tidak dikaji

5. BAB : x/hari
Konsistensi :

Page 7
 6. Masalah/ keluhan :
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi

Obat pencahar : tidak ya, ……………..

Lavement : tidak ya, ……………..

3.3.7 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL - INTEGUMEN)

1. Tulang dan otot

a. Kekuatan :

b. Pergerakan : Normal

c. Bentuk tulang : Normal, simetris, tidak ada kelainan.

d. Masalah/ keluhan :
Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
* Tidak ada kelainan
- - -
* Patah tulang - - -
* Peradangan - - -
- - -
* Perlukaan - -
-
* Parese - - -
* Paralise - - -
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna Sawo matang
Hitam Bersih

2 Turgor Baik

3 Kebersihan Bersih Sedikit kotor Bersih

4 Masalah/ keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Page 8
 3.3.7 REPRODUKSI

1. Laki-laki
a. Penis : Tidak dikaji
b. Scrotom : Tidak dikaji
c. Testes : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina :
b. Urethra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Siklus haid :
f. Lainnya, sebutkan :

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Klien mengatakan bahwa sehat adalah nikmat yang
paling disyukuri.

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

POLA FUNGSI
No. SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
KESEHATAN
1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi 3 x/hari 2 x/hari

b. Nafsu makan Baik Sedikit berkurang

c. Jenis makanan Nasi Nasi

d. Jenis minuman Air putih biasa,Teh Air putih biasa,Teh

e. Jumlah makanan Banyak Berkurang
f. Jumlah minuman >500 ml/hari <500 ml/hari
g. Kebiasaan minum Teh dipagi hari Teh dipagi hari
h. Kebiasaan makan Tidak ada Tidak ada
I Berat badan 57 kg 55 kg
j. Tinggi Badan 170 cm 170 cm
k. Diit Khusus Tidak ada Tidak ada

Page 9
 2. Pola tidur dan istirahat
a. Malam 8 jam 3 jam

b. Siang 2 jam 1 jam

c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Keluhan : Klien mengatakan sulit tidur karena adanya nyeri.

3.3.9.3 Kognitif : Klien mampu menyebutkan sebab akibat penyakitnya selama ini.

3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri : Klien tidak mengalami perubahan persepsi terhadap dirinya maupun lingkunganya
Klien juga tiak mengalami harga diri rendah.

3.3.9.5 Peran/ berhubungan : Klien bersikap kooperatif kepada tenaga medis dan orang lain.

3.3.9.6 Koping - Toleransi stress : Pola koping klien baik, klien tidak mengamuk dan tidak sering marah.

Page 10
 3.3.9.7 Nilai - Pola keyakinan : Klien meyakini bahwa penyakit yang dideritanya sekarang merupakan sebuah
ujian dan untuk penghapus dosa.

3.3.10 PSIKOSOSIAL - SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : Indonesia/dayak.

Berbicara
/ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga : Klien memiliki hubungan baik dengan keluarganya

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Klien bersikap kooperatif dalam proses perawatan yang sedang
dijalaninya.

Expresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : Klien hanya dapat menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaan yang dianutnya
dengan cara berdoa agar cepat sembuh.

Page 11
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)

Page 12
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
ANALISA DATA
Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS : Gangguan rasa nyaman : Nyeri Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d adanya luka
Klien mengatakan luka robek dianus, dan
merasa nyeri, gatal, tidak bisa tidur nyenyak.

DO :
1. Klien tampak meringis keakitan menahan
nyeri.
2. Tanda-tanda vital.
TD : 137/94 mmHg
N : 118 x/menit
R : 20 x/menit
2. Lampiran 6 Format askep medikal bedah 2.xls\Lampiran2

Inisial Pasien :
No. Reg. :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Gangguan rasa nyaman b.d adanya luka hal ini dibuktikan dengan :

DS :
Klien mengatakan luka robek dianus, dan merasa nyeri, gatal, tidak bisa tidur nyenyak.

DO :
1. Klien tampak meringis keakitan menahan nyeri.
2. Tanda-tanda vital.
TD : 137/94 mmHg
N : 118 x/menit
R : 20 x/menit
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Diagnosa Tujuan/ Kriteria
No. Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. 30/03/2022
1. Setelah dilakukan 1x24 jam 1. Ukur TTV. 1. Untuk mengetahui
Nyeri diharapkan masalh nyeri bisa teratasi, 2. Kaji status nyeri. perkembangan pasien.
dengan kriteria hasil : 3. Atur posisi. 2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
1. Klien tidak mengeluh nyeri. 4. Ajarkan teknik relaksasi. yang dirasakan pasien, sehingga
5. Pemberian obat analgetik. mudah menentukan intervensi.
3. Posisi yang nyaman dapat
mengurangi rasa nyeri.
4.Agar pasien merasa tenang dan
mengurangi rasa nyeri.
5. Untuk meredakan nyeri.
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No. Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien Paraf/Nama

Keperawatan Perawat,mhs
1. 30/03/2022 1. 1.Klien merasa nyaman setelah posisinya
14.00 wib Nyeri. 1. Mengukur TTV
diatur keposisi semi fowler.
2. Mengkaji status nyeri (nyeri sedang).
2. Pasien merasa tenang setelah diajarkan
3. Mengatur posisi.
teknik relaksasi.
4. Mengajarkan teknik relaksasi.
3. Pasien mengatakan nyeri sedikit
5. memberikan obat analgetik (inj. Ketorolac 3x30 mg)
berkurang.
 Inisial Pasien :
No. Reg. :
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/Nama
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R)
Perawat,mhs
30/03/2022 1. S : Klien mengatakan nyeri mulai berkurang.
14.20 wib Nyeri
O : Klien terlihat sedkit lebih tenang.

A : Masalah sebagian Teratasi.

P : Intervensi dihentikan.