FORMULIR PENDAFTARAN

LATIHAN KETERAMPILAN MANAJEMEN MAHASISWA

TINGKAT DASAR 2022
(LKMM TD 2022)

INSTITUT TEKNOLOGI PLN

JAKARTA
2022
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA BESAR MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI PLN
Kabinet Ruang Selaras 2021/2022
Sekretariat : Jalan Lingkar Luar Barat, PLN Tower, Duri Kosambi, Cengkareng,
Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax (021) 5440343
Email : bemkbm@itpln.ac.id Website : kbm.sttpln.ac.id

Formulir Pendaftaran Calon Peserta LKMM-TD 2022

3x4

1. Nama Lengkap :
2. NIM :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (hapus salah satu)
4. Tempat/tgl.lahir :
5. Alamat Lengkap :
6. No.Telepon/HP :
7. ID Line :
8. E-mail :
9. Semester :
10. Jurusan :

11. Pengalaman Organisasi

N Nama Organisasi Jabat Tah

o an un
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA BESAR MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI PLN
Kabinet Ruang Selaras 2021/2022
Sekretariat : Jalan Lingkar Luar Barat, PLN Tower, Duri Kosambi, Cengkareng,
Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax (021) 5440343
Email : bemkbm@itpln.ac.id Website : kbm.sttpln.ac.id
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA BESAR MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI PLN
Kabinet Ruang Selaras 2021/2022
Sekretariat : Jalan Lingkar Luar Barat, PLN Tower, Duri Kosambi, Cengkareng,
Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax (021) 5440343
Email : bemkbm@itpln.ac.id Website : kbm.sttpln.ac.id

12. Pengalaman Pelatihan

N Nama Pelatihan Penyelenggara Tah

o un

13. Pengalaman Kepanitiaan

N Nama Kegiatan Jabat Tah

o an un

14. Apa Alasan anda mengikuti LKMM TD 2022?

 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA BESAR MAHASISWA
INSTITUT TEKNOLOGI PLN
Kabinet Ruang Selaras 2021/2022
Sekretariat : Jalan Lingkar Luar Barat, PLN Tower, Duri Kosambi, Cengkareng,
Jakarta Barat 11750 Telp. (021) 5440342, 5440344 Ext. 1209 Fax (021) 5440343
Email : bemkbm@itpln.ac.id Website : kbm.sttpln.ac.id

15. Apa yang anda akan lakukan setelah mengikuti LKMM TD 2022?

16. Ceritakan Tentang Diri anda!