1.

Manifestasi klinis
Masa inkubasi virus dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (dalam rentang 3-14 hari),
selama masa itu dapat timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri
tulang, dan perasaan lelah (WHO, 2009).
Setelah masa inkubasi, gejala klinis mulai terlihat. Gejala klinis yang muncul
digolongkan menjadi empat fase sesuai dengan perjalanan penyakit, gejala yang timbul dan
warning sign yang ada. Keempat fase ini juga sangat berpengaruh terhadap menejemen terapi
yang akan dilakukan nantinya (WHO, 2009).
1. Fase febrile
Penderita pada fase ini akan mengalami demam tinggi secara tiba-tiba. Fase febril ini
terjadi dalam 2-7 hari dengan disertai kemerahan pada wajah, erythema pada kulit, myalgia,
arthralgia dan sakit kepala. Beberapa penderita mengalami sakit tenggorokan, hiperemi
pharynx dan konjunctiva. Penurunan nafsu makan, mual dan muntah juga sering ditemui.
Pada awal fase ini cukup sulit untuk membedakan demam dengue demam non-dengue.
Monitoring terhadap warning-sign dan parameter klinis yang lain sangat diperlukan untuk
mengetahui perjalanan penyakit menjadi fase kritis.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petechie dan perdarahan pada mukosa dapat
terlihat pada fase ini. Hepatomegali dapat pula terjadi pada beberapa hari serangan demam.
Pada pemeriksaan darah lengkap, yang tampak adalah penurunan sel darah putih, yang dapat
digunakan sebagai salah satu tanda kemungkinan infeksi dengue.

1
 Gambar 5. Perjalanan Fase-fase Dengue (WHO, 2009)

2. Fase kritis
Fase ini terjadi pada hari ke-3-7 sakit. Demam pada hari-hari sebelumnya menghilang,
suhu tubuh berada di kisaran 37,5-38oC atau dibawahnya. Terjadi pula peningkatan
permiabilitas kapiler yang berhubungan dengan peningkatan hematokrit. Inilah tanda pasti
dari fase kritis atau dikenal dengan fase afebris. Periode plasma leakage terjadi secara
signifikan tampak pada 24-48 jam pertama pada fase ini.
Lekopenia dan trombositopenia secara progresif terjadipada plasma leakage. Dalam
keadaan ini, penderita tanpa peningkatan permeabilitas kapiler akan mengalami perbaikan,
namun, pasien dengan peningkatan permeabilitas kapiler akan mengalami kehilangan volume
plasma. Efusi pleura dan ascites dapat terjadi berhubungan dengan derajat plasma leakage
dan terapi cairan yang diterima.
Shock atau kehilangan volume plasma yang berat terjadi dikarenakan plasma leakage.
Temperatur tubuh bisa subnormal saat shock terjadi. Dengan shock yang tidak tertanganani,
hypoperfusi organ akan terjadi sehingga mengakibatkan organ impairment, ascidosis
metabolic dan disseminated intravascular coagulation. Saat shock berat, hematokrit semakin
menurun, terjadi pula lekopenia, tetapi hitung sel darah putih menunjukkan peningkatan.
Penderita yang mengalami peningkatan keadaan umum saat terjadi penurunan suhu
tubuh dikatakan hanya mengalami demam dengue (DF). Namun, beberapa penderita
mengalami fase kritis dengan plasma leakage tanpa penurunan suhu tubuh yang berarti. Pada
penderita ini, perubahan pada pemeriksaan darah lengkap dapat digunakan sebagai pedoman
untuk meramalkan terjadinya plasma leakage dan manifestasi lain yang akan muncul.
3. Fase penyembuhan
Penderita yang dapat bertahan selama 24-48 jam fase kritis, akan mengalami reabsorpsi
cairan extravaskular pada 48-72 jam berikutnya. Gejala klinis secara umum akan membaik,
nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal membaik dan status hemodinamik menjadi
stabil. Beberapa penderita akan mengalami “confalesence rash” pada pergelangan tangan dan
kaki.

2
 Hematokrit yang stabil atau menurun merupakan efek dari kembalinya cairan ke
intravaskular serta terapi cairan yang telah didapat. Sel darah putih mulai kembali meningkat
segera, tetapi peningkatan trombosit akan terjadi sedikit lebih lama.
4. Severe dengue
Severe dengue atau dengue berat adalah bila didapatkan beberapa gejala, yaitu : (i)
plasma leakage yang mengarah ke shock dengan atau tanpa distress nafas, (ii) perdarahan
berat, (iii) organ imparment berat yang secara garis besar ditandai dengan adanya warning
sign. Fase ini merupaka lanjutan dari shock yang terjadi pada hari ke-4 atau 5. Pada awal
shock, mekanisme kompensasi membuat tekanan sistolik normal dengan tacycardi dan
vasokonstriksi dari pembuluh darah perifer sehingga mengurangi perfusi kulit sehingga akral
dingin dan capillary refill time melambat. Pada shock yang tidak terkompensasi, akan terjadi
penyempitan tekanan darah (antara sistolik dan diastolic) < 20 mmHg. Terjadi pula hipotensi,
dan bila terjadi prolonged hipotensi akan berakibat multi organ failure. Manifestasi yang biasa
terjadi pada severe dengue adalah gagal ginjal akut dan encephalopathy.
Tabel 1. Warning Sign (WHO, 2009)

2. Diagnosis
Kriteria diagnosis Demam Dengue
DF merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari ditandai oleh 2 atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut (WHO, 2009) :
1. nyeri kepala
2. nyeri retro-orbital
3. mialgia/artralgia

3
 4. ruam kulit
5. manifestasi perdarahan (petekiae atau uji tourniquet/uji bendung memberikan hasil
positif)
6. leukopenia
dan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DF/DHF yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Kriteria diagnosis Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan kriteria WHO 2009, diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal di bawah
ini dipenuhi :
1. Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan sebagai berikut:
 uji bendung positif (uji tourniquet positif): >20 petekiae dalam 2,54cm2
 petekie, ekimosis, atau purpura
 perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan saluran cerna, bekas
suntikan, atau di tempat lain
 hematemesis atau melena
3.Ttrombositopenia (jumlah trombosit <100.000/mm3)
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
 peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
dari populasi yang sama
 penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengan nilai
hematokrit awal sebelumnya
 tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, efusi perikard, asites, atau hipoproteinemia

Kriteria Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome (DSS) didiagnosis bila terdapat seluruh kriteria DHF disertai
kegagalan sirkulasi (syok) dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun
(≤20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab, serta
gelisah. DHF derajat III dan IV digolongkan ke dalam DSS.
Klasifikasi DHF
1. Derajat I: demam disertai gejala konstitusional tidak khas, manifestasi perdarahan
hanya berupa uji tourniquet positif dan/atau mudah memar

4
2. Derajat II: derajat I disertai perdarahan spontan
3. Derajat III: terdapat kegagalan sirkulasi seperti nadi cepat dan lemah atau hipotensi,
disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah
4. Derajat IV: tekanan darah dan nadi tidak teratur, fase syok (Dengue Shock Syndrome)

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan
pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/μl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai
ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit.
Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai
hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan
nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu
turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi
oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah leukosit dapat menurun (leukopenia) atau
leukositosis, limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum
suhu turun atau syok. Hipoproteinemia akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya
fibrinolisis dan gangguan koagulasi tampak pada penggunaan fibrinogen, protrombin, faktor
VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah
kasus DBD. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat.

b. Pemeriksaan Radiologis
Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan.
Berat ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat ringannya penyakit. Pada pasien yang
mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral. Pemeriksaan foto rontgen dada
sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan (RLD). Indikasi pemeriksaan foto
dada RLD (1) Dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan
radiologis pada perembesan plasma 20-40%, (2) Pemantauan klinis, sebagai pedoman
pemberian cairan (Suhendro et al., 2007).
Kelainan radiologi yang dapat terjadi dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah
hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radioopak dibandingkan yang kiri, kubah diafragma
kanan lebih tinggi daripada kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan
pemeriksaan USG (Suhendro et al., 2007).

5
 Pengujian secara imunoserologi dapat pula digunakan sebagai pemeriksaan penunjang
dalam membantu diagnosis dari infeksi dengue, diantaranya (WHO, 2009):
1. Isolasi virus yang dapat dilakukan pada awal fase viremia (sebelum hari ke-5)
pada plasma atau serum
2. Polymerase chain reaction
3. NS1 antigen dapat ditemukan pada awal perjalanan penyakit sampai hari ke-9
4. IgM dapat ditemukan setelah hari ke-3
5. IgG dapat ditemukan setelah hari ke-10 sampai seumur hidup

Gambar 6. Pengujian imunoserologi (WHO, 2009)

11. Penatalaksanaan
Karena dengue disebabkan oleh virus, tidak ada obat atau antibiotik spesifik untuk
merawatnya. Untuk dengue yang khas, perawatan semata-mata menyangkut pembebasan dari
gejala-gejala (symptomatic). Istirahat dan pemasukan cairan untuk hidrasi yang tepat adalah
penting. Aspirin dan obat-obat anti peradangan nonsteroid harus dihindari. Acetaminophen
(Tylenol) dan codeine mungkin diberikan untuk sakit kepala yang parah dan untuk nyeri sendi
dan otot (myalgia) (Suhendro et al, 2007).
Pada pasien-pasien dengan demam berdarah dengue (DBD) harus dimonitor secara ketat
untuk beberapa hari pertama karena shock mungkin terjadi atau berulang dengan cepat.
Pasien-pasien yang kebiruan (cyanotic) diberikan oksigen. Runtuhnya vaskular (shock)
memerlukan penggantian cairan yang segera. Transfusi-transfusi darah mungkin diperlukan
untuk mengontrol perdarahan (Suhendro et al, 2007).

6
 Menurut CDC, penentuan terapi bergantung pada manifestasi klinis, yang dibagi
menjadi tiga yaitu Group A, Group B dan Group C.

Gambar 7. Manajemen infeksi virus dengue (CDC)

Manajemen Demam Berdarah “Lakukan” dan “Jangan lakukan”
“Jangan lakukan” “Lakukan”
 Jangan menggunakan kortikosteroid.  Beritahu pasien rawat jalan kapan harus kembali.
Steroid tidak dianjurkan dan dapat Beritahu mereka tentang tanda-tanda peringatan dan
meningkatkan risiko perdarahan GI, waktunya, dan periode kritis setelah penurunan suhu
hiperglikemia, dan imunosupresi. badan.
 Jangan memberikan transfusi trombosit  Kenali masa kritis. Masa kritis dimulai dengan
untuk jumlah trombosit yang rendah. penurunan suhu badan dan berlangsung selama 24-48
Transfusi trombosit tidak menurunkan jam. Selama periode ini, beberapa pasien mungkin

7
 risiko perdarahan berat dan sebaliknya
dapat menyebabkan kelebihan cairan dan 
rawat inap yang berkepanjangan.
 Jangan memberikan normal salin 0,45%.
Cairan ini tidak boleh diberikan, bahkan
sebagai cairan rumatan, karena dapat
mengalami kebocoran ke ruang ketiga dan 
dapat menyebabkan memburuknya ascites
dan efusi pleura.
 Jangan menganggap bahwa cairan IV
diperlukan. Pertama periksa apakah pasien
dapat mendapatkan cairan secara oral.
Gunakan hanya sejumlah minimal cairan IV
untuk menjaga perfusi pasien yang baik. 
Turunkan kecepatan cairan IV ketika status
hemodinamik membaik atau urin output
meningkat.
 Berikan PRC atau whole blood untuk perdarahan yang
cepat memburuk.
Monitor ketat asupan dan output cairan, tanda-tanda
vital, dan kadar hematokrit. Input dan output cairan
harus diukur setidaknya setiap shift dan periksa tanda-
tanda vital setidaknya setiap 4 jam. Hematokrit harus
diukur setiap 6-12 jam minimal selama periode kritis.
Kenali dan atasi keadaan awal syok. Syok awal (juga
dikenal sebagai syok terkompensasi atau syok
normotensif) ditandai dengan penyempitan tekanan
nadi (tekanan darah sistolik dikurangi diastolik
mendekati 20 mmHg), peningkatan denyut jantung,
dan lambatnya capillary refill time atau ekstremitas
dingin.
Berikan koloid (seperti albumin) untuk syok refrakter.
Pasien yang tidak berespon dengan 2-3 bolus salin
isotonik harus diberikan koloid bukannya salin yang
banyak.
signifikan secara klinis. Jika hematokrit menurun
dengan tanda-tanda vital tidak stabil atau perdarahan
signifikan jelas tampak, segera transfusi darah.

Group A
Manajemen Rawat Jalan
Selama fase demam (berlangsung 2-7 hari) dan fase kritis (1-2 hari), dokter harus :
 Melakukan pemeriksaan darah lengkap
 Perhatikan tanda-tanda dehidrasi
 Perhatikan tanda-tanda peringatan, termasuk penurunan jumlah trombosit dan peningkatan
hematokrit
 Perhatikan penurunan suhu badan (menunjukkan awal fase kritis)
Menyarankan pasien atau keluarga mereka untuk melakukan hal berikut :
Mengontrol demam
 Berikan asetaminofen setiap 6 jam (maksimum 4 dosis per hari). Jangan memberikan ibuprofen,
aspirin, atau obat yang mengandung aspirin.
 Kompres pasien dengan air hangat saat suhu tinggi.
Mencegah dehidrasi yang terjadi ketika seseorang kehilangan terlalu banyak cairan (dari
demam tinggi, muntah, atau asupan oral yang buruk). Berikan banyak cairan (bukan hanya
air) dan amati tanda-tanda dehidrasi. Membawa pasien ke klinik atau UGG jika salah satu dari
tanda-tanda berikut muncul :
 Penurunan buang air kecil (memeriksa jumlah popok basah atau jumlah pergi ke kamar mandi)
Sedikit atau tidak ada air mata ketika anak menangis

8
 Mulut, lidah atau bibir kering
 Mata cowong
 Gelisah, agitasi, dan kebingungan
 Denyut jantung cepat (> 100/menit)
 Jari tangan dan kaki dingin atau lembab
 Ubun-ubun cekung pada bayi
Mencegah penyebaran demam berdarah di dalam rumah
 Menggunakan repellen saat demam untuk menghindari menginfeksi nyamuk yang dapat
menginfeksi orang lain dalam waktu 2 minggu.
 Membunuh semua nyamuk di rumah.
 Kosongkan genangan air yang ada di teras rumah
 Masukan layar pada jendela dan pintu untuk mencegah nyamuk masuk ke dalam rumah.
Perhatikan tanda-tanda peringatan ketika suhu menurun 3 sampai 8 hari setelah gejala
dimulai. Segera kembali ke klinik atau UGD jika salah satu dari tanda-tanda peringatan
berikut muncul:
 Nyeri perut berat atau muntah terus-menerus
 Muncul bintik-bintik merah pada kulit
 Perdarahan dari hidung atau gusi
 Muntah darah
 BAB hitam
 Mengantuk atau gelisah
 Pucat, dingin, dan kulit lembab
 Kesulitan bernapas

Group B

9
 Gambar 8. Manajemen infeksi virus dengue group B (CDC)

Group C
10
Gambar 9. Manajemen infeksi virus dengue group C dengan syok terkompensasi (CDC)

11
Gambar 10. Manajemen infeksi virus dengue group C dengan syok hipotensi (CDC)

12
Gambar 11. Penilaian status hemodinamika (CDC)

13