ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN
DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR 1/3 TIBIA DEXTRA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Gawat darurat pada
Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh :

Arya Aji Wijaksana – KHGD21107

Asep Dinar – KHGD21086
Dila Nurhamdilah – KHGD21099
Dina Agusti – KHGD21063
Dwi Nadya S – KHGD21046
Erlangga Surya Pratama – KHGD21106
Fitria Budi Rochmawati – KHGD21058
Mega Rahayu – KHGD21026

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN IGD
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Kelompok 4
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2022
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 14.33 WIB

B. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Usia : 68 Tahun
Status Pernikahan : Cerai Meninggal Dunia
No RM : 00812128
Diagnosa Medis : Open Fraktur 1/3 Tibia Dextra
Tanggal Masuk RS : 26 Maret 2022
Alamat : Cipakem 02/01 Baleendah

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Cipakem 02/01 Baleendah

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas : Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan : Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma : Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal : Tidak Ada
2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)
 Sesak Nafas : Tidak Ada
 Sianosis : Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas : Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2) : 97%
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 20x/menit
  Irama Pernafasan : Teratur (regular)
 Kedalaman Pernafasan : Dalam
 Refleks Batuk : Tidak ada
3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)
 Perdarahan / Bleeding : Ada
 Konjungtiva : Anemis
 Akral : Hangat
 Cafilary Refilling Time : 3 detik
 Turgor Kulit : 2 detik
 Mukosa Bibir : Lembab
 Tekanan Darah : 130/90MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 85x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols) : Kuat
 Irama Denyut Nadi / Jantung : Teratur (regular)
 Nyeri Dada (Chest Pain) : Tidak Ada
 Edema : Tidak Ada
4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 4
o Respon Bersuara (Verbal) :5
o Respon Motorik (Motoric) :6
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya : Lambat
 Diameter Pupil : Midriasis
 Lateralisasi Pupil : Isokor
 Tonus Otot : Lemah
 Kekuatan Otot : Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet : Kepala, tungkai kanan
 Perdarahan Spontan kecil : Kepala, tungkai kanan
 Jejas / Haematoma : Kepala, tungkai kanan
 Hipotermi : Tidak Ada
6. Foley Cathether : Tidak terpasang
7. Gastric Tube : Tidak terpasang
8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung : Normal (80 – 100 x /menit) : 85x/menit
 Irama Denyut Jantung : Teratur (Reguler)
 Gambaran Monitor EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)
1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination)
a. Kepala : Simetris, kepala bersih, penyebarab rambut merata, warna rambut hitam
memutih, tidak ada kelainan, dan ada jejas/lesi di kepala bagian depan sebelah
kanan.
b. Mata : Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak ada edema, refleks
cahaya +, pupil isokor.
c. Hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris,
lubang hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada
kelainan Rongga
d. Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa
lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris ditengah
e. Leher : Tidak ada peningkatan kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi
f. Dada : Pasien tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri waktu bernafas dan batuk.
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20 kali/menit, irama nafas teratur,
pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada,
pasien tidak menggunakan alat bantu nafas. Vokal premitus teraba diseluruh
lapang paru Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri
Tidak ada kelainan. Sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra. Suara nafas vesikuler
dan tidak ada suara nafas tambahan
g. Abdomen : bentuk bulat, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya benjolan
abdomen, tidak ada luka operasi pada abdomen, dan tidak terpasang drain.
Peristaltik 9 kali/menit. Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, dan
tidak ada pembesaran pada hepar dan lien. Shifting Dullness tidak ditemukan,
tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal
h. Ekremitas Atas : Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan, turgor kulit baik,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi dan jejas
Ekremitas Bawah : tidak ada kelainan tulang belakang, turgor kulit baik, terdapat
nyeri tekan, luka di bagian tungkai kaki kanan
Kekuatan otot 5 5

3 5
i. Reproduksi : klien seorang perempuan dan memiliki 2 anak

2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)

a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 130/90mmHg
b. Heart rate : 97x/menit
c. Saturasi Oksigen (SaO2) : 99 %
d. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 20 x/menit
e. Suhu : 360C
3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
Klien mengatakan ditabrak motor dari belakang, klien mengatakan nyeri dibagian
kepala dan kaki sebelah kanan, nyeri menyebar keseluruh tubuh, nyeri seperti
tertusuk tusuk, nyeri berkurang jika diistirahatkan dan bertambah jika bergerak
atau bergeser, nyeri di bagian kepala kanan dan kaki kanan, skala nyeri 7 (0-10
nyeri berat), nyeri dirasakan hilang timbul
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan dokter
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Klien makan nasi, sayur, lauk pauk dan buah buahan
d. Riwayat Penyakit
Klien memiliki tidak memiliki riwayat dan klien tidak memiliki penyakit turunan
maupun penyakit menular
e. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat
f. Riwayat Kejadian
Klien mengatakan sedang menyebrang kemudian ditabrak motor dari belakang
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Thorax
Hasil :
Foto simetris, inpirasi cukup, faktor ekspoos cukup
Skeletal : tidak dapat garis fraktur di os costa
Medical device tidk ada
Posisi tracea masih ditengah
Cor besar bentuk dan posisi tampak normal
Pleura, sinuses costophrenicus dan cardiophenicus bilateral normal
Diagfragma bilateral bentuk dan posisi dalam batas normal
Hili besar, bentuk dan posisi normal
Pulmo :
- Tidak tampak infiltrate/perselubungan opak
- Brokovaskuler marking tidak bertambah
- Nodul opak soliter di lapang bawah kanan
Kesimpulan :
- Nodul opak soliter dilapang bawah kanan ec suspect granuloma
- Tidak tampak kontusio paru/traumatic wet lung
- Tidak tampak TB paru aktif/pneumoni
- Tidak tampak kardiomegali
- Tidak tampak garis fraktur di os costa
 b. Ro foto Schedel :
Hasil :
Besar, bentuk, dan struktur trabekula tulang kalvaria dalam batas normal
Tabula eksterna, interna dan diploe dalam batas normal
Vascular dan kapulational marking : normal
Sella tursica dalam batas normal
Tidak tampak kalsivikasi patlogis
Kesan :
Foto Schedel dalam batas normal
c. Ro Cruris Dextra :
Fraktur comminutif di 1/3 tengah os tibia dengan posisi displacement
Fraktur comminutif di 1/3 tengah os fibula dengan posisi displacement
Tidak dapat osteomyelitis
d. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
I. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11.86 g/dL 12.0 – 16.0
Lekosit 5660 sel/uL 3800 – 10600
Eritrosit 3.75 juta/uL 3.6 – 5.8
Hematokrit 34.1 % 35 47
Trombosit 300.000 sel/uL 150.000 – 440.000
II. KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 29 U/L
ALT (SGPT0) 17 U/L 10 – 31
Natrium 133 mmol/L 9 – 36
Kalium 3.7 mmol/L 134 – 145
Kalsium 0.82l mmol/L 3.6 – 5.6
III. Fungsi Ginjal 1.15 – 1.35
Ureum 27 mg/dL
Kreatinin 0.69 mg/dL
10 – 50
IV. Gula Darah
206 mg/dL 0.7 – 1.13
Glukosa Darah Sewaktu
V. Imunologi
Negatif 70 – 200
Rapid Antigen Covid-19
F. TERAPI MEDIS
Cara
Nama Obat Jenis Obat Dosis Kegunaan
Pemberian
Ceftriaxone Antibiotik 2gr IV Digunakan untuk
mengatasi berbagai
infeksi bakteri yang
terjadi pada tubuh
PCT Analgetik 1gr Oral Obat pereda nyeri atau
/Antipiretik obat yang mampu
menurunkan demam
Tetagam Obat Anti Tetaus 1ml/ IM Tetagam adala
250 IU obat/vaksin untuk
mencegah infeksi
tetanus pada luka

G. ANALISA DATA
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS : Trauma langsung (agen
Klien mengeluh nyeri bagian pencedera fisik)
kaki kanan
DO : Fraktur
Nyeri Akut
 Pasien meringis
 Skala nyeri 7 (0-10) Pergeseran fragmen tulang
 Terdapat fraktur terbuka
1/3 tibia dextra
Nyeri Akut
 Terpasang bidai
 TD: 130/90mmHg
 HR: 97
 RR : 20 x/menit
 S: 360C
DS : Trauma langsung (agen
Pasien mengatakan kaki pencedera fisik)
kanan nya nyeri dan tidak
bisa digerakan Fraktur
DO :
 Terdapat fraktur terbuka Pergeseran frakmen
Gangguan Mobilitas
1/3 tibia dextra
Nyeri Akut Fisik
 Terpasang bidai
 Jejas & lesi (+)
Deformitas
Gangguan funsgi
 ekstremitas

Gangguan mobilitas fisik

DS: Trauma langsung (agen
DO: pencedera fisik)
 Terdapat jejas/lesi di
bagian kaki yang Fraktur
Kerusakan Integritas
mengalami fraktur
Dekontinuitas jaringan Kulit
 Hematoma di bagian
fraktur
Perubahan jaringan sekitar
 Terdapat lesi di bagian
pelipis mata, dan
Laserasi kulit
ekstreitas atas dan bawah
Kerusakan integritas kulit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas stuktur
tulang
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan dekontinuitas jaringan ditandai
dengan jeas dan lesi pada bagian ekstremitas atas dan bawah serta lesi di bagian
pelipis mata
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan
No Keperawatan
Indonesia
Indonesia
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
Tingkat Nyeri (L.08066)
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Tekanan darah membaik
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

2 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik keperawatan diharapkan
mobilitas fisik meningkat
dengan kriteria hasil :
Mobilitas Fisik (L.05042)
 Pergerakan eksremitas
meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM)
meningkat
3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit keperawatan diharapkan
integritas kulit membaik
dengan kriteria hasil :
 Elastisitas kulit meningkat
 Perfusi jaringan efektif
 Tidak ada kemerahan
 Tidak ada nekrosis
 Tidak ada hematoma
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
Observasi
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembapan, penurunan
mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi setiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Berikan pelembap/lotion untuk mencegah kekeringan kulit
 Edukasi
 Anjurkan minum air yang cukup untuk mencegah dehidrasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi protein

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/
No IMPLEMENTASI RESPON Paraf
TGL/JAM
1 Sabtu, S: Klien masih mengeluh nyeri
26 Maret O:
2022 - Klien meringis
15.00 - Mengobservasi TTV - Klien gelisah
15.05 - Memonitor skala dan respon nyeri non verbal - Skala nyeri 7(0-10) ttd
15.10 - Memasang infus - TD: 130/90mmHg Klp 4
15.30 - Melakukan pemberian obat sesuai advis dokter - HR: 97
- Ceftriaxone 1x2gr IV - RR:20 x/menit
- Paracetamol 1x1gr Oral - S: 360C
- Obat Anti Tetanus 1x250IU IM A: Nyeri Akut
P: Lanjutkan intervensi
2 Sabtu, S: Klien mengatakan kakinya susah digerakan dan
26 Maret masih nyeri
2022 O: ttd
14.10 - Memposisikan klien terbaring - Klien terbaring Klp 4
14.15 - Melakukan pembidaian pada area fraktur - Klien lemas 5 5
14.20 - Menganjurkan klien untuk membatasi - Kekuatan otot 5 3
pergerakan pada area fraktur
 A: Gangguan Mobilitas Fisik
- P: Lanjutkan Intervensi
3 Sabtu, S:
26 Maret O:
2022 - Klien meringis
16.00 - Menganjurkan keluarga untuk memberikan - Lesi/jejas di ekstremitas atas dan bawah serta ttd
makanan tinggi protein untuk memepercepat pelipis mata sudah tertutup Klp 4
pertumbuhan jaringan A: Kerusakan Integritas Kulit
16.10 - Membersihkan luka dan memasang perban - P: Lanjutkan Intervensi
dengan prinsip steril

V. EVALUASI
HARI/
JAM EVALUASI TTD
TGL
Sabtu 17.00 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada kaki kanan, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk dan saat
26/03/202 nyeri timbul sekitar1 – 2 menit secara tiba-tiba
2 O: Ttd
- Pasien meringis Klp 4
- Pasie masih gelisah
- Skala nyeri 5 (0—10)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi (Rujuk keruang perawatan)
I:
- Mengobservasi k/u + TTV
- Mengobservasi skala dan respon nyeri
- Memposisikan klien senyaman mungkin
- Berikan diet tinggi protein untuk mempercepat proses pertumbungan jaringan
- Lakukan perawatan luka
- Memberikan obat sesuai advis dokter
E: Luka tertutup (+), Pembidaian (+), Nyeri berkurang 5(0-10), Pasien masih terbaring