PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik :

Biodata :
Pasien : Penanggung Jawab :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Pernikahan : Status Pernikahan :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Medis : Hubungan dengan klien :
No. RM :
Tgl. Masuk :

1. Status kesehatan Saat Ini

a. Keluhan utama :
b. Lama keluhan :
c. Kualitas keluhan :
d. Faktor pencetus :
e. Faktor pemberat :
f. Upaya yg. telah dilakukan :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelaakan (jenis & waktu): …………………………………….
b. Pernah dirawat : ………………………………………….
c. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………….
d. Penyakit:
- Kronis : ………………………………………………………
- Akut : ……………………………………………………….
e. Terakhir masuki RS
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): : ………………………………
3) Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )…………………………
4) Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah/Lamanya
Merokok ...................................... ............................................. .............................................
Kopi ...................................... ............................................. .............................................
Alkohol ...................................... ............................................. .............................................
 5) Obat-obatan
Jenis Lamanya Dosis
................................................ ................................................... ......................................................
................................................ ................................................... ......................................................

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

d. Genogram
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…..................................
3. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan ADL
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum ……………………………… ………………………………
Mandi ……………………………… ………………………………
Berpakaian/berdandan ……………………………… ………………………………
Toileting ……………………………… ………………………………
Mobilitas di tempat tidur ……………………………… ………………………………
Berpindah ……………………………… ………………………………
Berjalan ……………………………… ………………………………
Naik tangga ……………………………… ………………………………

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
Rumah Rumah Sakit
Pekerjaan ……………………………… ………………………………
Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
Kemampuan melakukan ROM

2. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur : ………… Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
c. Alasan : ……………………………………
d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun

3. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Palliative/Profokatif :……………………… /…………………
Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

Depan Belakang
Scale :………….. ………………………………………………….
Time :………………………………………………………………

4. Nutrisi
a. Frekuensi makan :……………………………
b. Berat Badan / Tinggi Badan :……………………………
c. IMT & BBR :……………………………
d. BB dalam 1 bulan terakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
e. Jenis makanan :………………………….....
f. Makanan yang disukai :…………………………….
g. Makanan pantang :……… Alergi ……………
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan……
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal:……………………..
 k. Diit RS :…………… [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan……
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum :………Konsumsi air/hari:……….liter/hari
b. Turgor kulit :……………………………………
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis:…………Dosis………

6. Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :…………………
2) Kapan terjadinya :…………………
3) Kemungkinan factor pencetus :…………………
4) Factor yang memperberat :…………………
5) Factor yang meringankan :…………………
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:…………
f. Riwayat penyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif………………………………

7. Eliminasi fekal/bowel
a. Frekuensi :……Penggunaan pencahar:………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :…………Darah……konsistensi:…
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
[ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

8. Eliminasi urin
a. Frekuensi :……… Penggunaan pencahar……………
b. Warna :………Darah……………………………
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna :[ ] normal [ ]hematuria [ ]seperti teh
h. Keluhan : [ ]nokturia [ ] retensi urine [ ] inkontinensia urine
 9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayat penyakit: [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh

4. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum :
Kesadaran : [ ] CM [ ] apatis [ ] somnolen [ ]sopor [ ]coma
GCS :
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : [ ] reguler [ ] ireguler

Kekuatan/isi : [ ] kuat [ ]sedang [ ] lemah

Respirasi : Frekuensi :………………..x/mnt

Irama : [ ] reguler [ ] ireguler

Suhu :…………….oC

b. Kepala :

Kulit : [ ]Normal [ ] Hematoma [ ] Lesi [ ]kotor

[ ]Rambut : [ ]Normal [ ] kotor [ ]rontok [ ]kering/kusam

Muka : [ ]Normal [ ] bells palsy [ ] hematom [ ]lesi

Mata : konjungtiva : [ ] Normal [ ] Anemis [ ] Hiperemis

Sclera : [ ] Normal [ ] ikterik

Pupil : [ ]isokor [ ] anisokor

Palpebra : [ ]normal [ ] hordeolum [ ] oedema

Lensa : [ ]normal [ ] keruh

Visus : [ ]normal ka/ki [ ]miopi ka/ki

[ ] hipermetropi ka/ki [ ] astigmatisme ka/ki

[ ] Kebutaan ka/ki

Hidung : [ ]normal [ ]septum defiasi [ ] polip [ ]epistaksis

[ ] Gangguan indra penghidu [ ] sekret

Mulut : gigi :[ ] normal [ ]caries dentis, di :…………
[ ] Gisi palsu, di:………..

Bibir : [ ]normal [ ] kering [ ]stomatitis [ ] sianosis

Telinga : [ ] simetris/asimetris, [ ] bersih/kotor, [ ] gangguan pendengaran ada/tidak
 c. Leher : [ ] Normal [ ] Pembesaran thyroid [ ] Pelebaran JVP
[ ] kaku kuduk [ ] Hematom [ ] Lesi
d. Tenggorokan : [ ] Normal [ ] Nyeri telan [ ] Hiperemis
[ ]Pembesaran tonsil
e. Dada : Bentuk : [ ] Normal [ ] Barrel chest [ ] Funnel chest [ ] Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi :.....................................................
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :…………….
Perkusi : ka/ki :………………………………
Auskultasi : [ ] vesikuler ka/ki [ ]whezing [ ] ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :…………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):……………………..
Bunyi jantung II (SII) :……………………
Bunyi jantung III (SIII):…………………..
Murmur :…………………………….
f. Abdomen : Inspeksi : [ ] normal [ ] ascites
Palpasi : [ ]normal [ ] hepatomegali [ ]splenomegali
[ ] Tumor

Perkusi : [ ] normal [ ] Hypertimpani [ ] pekak

Auskultasi : Peristaltik : …………………x/mnt

g. Genetalia : Pria : [ ] Normal [ ] Hypospadia [ ] Epispadia

[ ] hernia [ ] Hydrocell [ ] Tumor

Perempuan : [ ]normal [ ]kondiloma [ ] prolapsus uteri

[ ] Perdarahan [ ] keputihan

h. Rectum : [ ]Normal [ ] Hemoroid [ ] Prolaps [ ] Tumor

i. Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilary refile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
Capillary refile :………………………….
5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
……………………………………………………………………………………………….
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………..
 Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………..
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………..
cara mengatasinya :…………………………………………………………………………...
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….…………………………………………………………………………….........................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………….
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:………………………………………..
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :……………………………………………….
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
……………………………………………………………………………………………….
6. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG dll)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
7. Terapi Medis :
Cairan IV :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Obat peroral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat parenteral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat Topikal :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD