PT/Pind/ 10-1

LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN PERSEKUTUAN

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN

FEDERAL AGRICULTURAL MARKETING AUTHORITY

MINISTRY OF AGRICULTURE AND FOOD INDUSTRIES
Tel: 603-61262020 Faks: 603-61383650 E-Mel: fama@fama.gov.my

LEKATKAN
BORANG PERMOHONAN PASAR TANI GAMBAR
DI SINI
SYARAT UNTUK MENYERTAI PASAR TANI

1. WARGANEGARA MALAYSIA
2. PETANI, PETERNAK, NELAYAN, PENGELUAR ATAU USAHAWAN PEMASAR TANI
3. UMUR TIDAK KURANG 18 TAHUN SEMASA MEMOHON
4. TERLIBAT SECARA LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN AKTIVITI PERTANIAN ATAU BERASASKAN
PERTANIAN
5. BERPENGALAMAN ATAU BERUPAYA MENGENDALIKAN PERNIAGAAN
6. BERSEDIA UNTUK DITEMPATKAN DI MANA-MANA PASAR TANI YANG DITAWARKAN
7. SEDIA MENERIMA TEGURAN, CADANGAN DAN TINDAKAN DARI PIHAK FAMA
8. MELENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN PASAR TANI DAN MENGEMUKAKAN KE PEJABAT FAMA BERDEKATAN
9. MENANDATANGANI SURAT AKU JANJI PESERTA PASAR TANI APABILA PERMOHONAN MENYERTAI PASAR TANI
DILULUSKAN

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

1. Sila ikuti panduan berikut semasa mengisi borang ini.
- Tulisan menggunakan HURUF BESAR.
- Sila menggunakan borang BERASINGAN bagi permohonan Pasar Tani negeri lain.
- SERTAKAN sekeping gambar berukuran passport
- SERTAKAN satu salinan kad pengenalan.
- DIMESTIKAN mengisi sepenuhnya ruangan dari bahagian A hingga F mengikut jenis permohonan.

JENIS PERMOHONAN

Permohonan Baru

Permohonan Tambahan Lokasi

Pasar Tani Sedang

Disertai
(Jika Berkaitan) (Sertakan lampiran jika melebihi dari satu lokasi Pasar Tani)

Pasar Tani Dipohon i.

(Terhad 3 Buah
Lokasi Pasar Tani ii.
Di Negeri yang
Sama) iii. iii.

Komoditi Yang
Ingin Diniagakan

Keterangan Barangan Jualan ___________________________________________________________

 PT/Pind/ 10-1

A. MAKLUMAT PEMOHON
No. Permit
(Jika Ada)

Nama Penuh

Nama Lain

No. KP Baru

No. KP Lama

Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan

(Tandakan √ )

Umur

Agama

Keturunan

Tempat Lahir

Warganegara
Malaysia 1 = Ya 2 = Tidak

Status Perkahwinan

Nama Isteri/Suami

No. KP Baru
(Isteri/Suami)

Bilangan Tanggungan
(Keluarga)

Alamat Tempat
Tinggal

Poskod

Alamat Surat
Menyurat
(jika berlainan)

Poskod

No. Telefon Rumah

No. Telefon Pejabat

No Telefon Bimbit

No Faks

Emel
 PT/Pind/ 10-1

B. MAKLUMAT PEMOHON - sambungan

Kelayakan Sekolah Rendah Sijil Ijazah Kedoktoran

Akademik (Doktor Falsafah)
(Tandakan √ ) Sekolah Menengah Diploma
(LCE/SRP/PMR) Tiada Pendidikan
Ijazah Sarjana Rasmi
Sekolah Menengah Muda
(MCE/SPM)
Ijazah Sarjana
Sekolah Menengah
(STPM)
Bidang
Pengkhususan
(Nyatakan)

Jenis Kenderaan Kereta Van Lori

Motorsikal Lain-lain

Sumber Modal
(Pembiayaan
Perniagaan)

Pekerjaan
Sekarang

Pendapatan
Sebulan

Pendapatan
(Suami / Isteri )
Sebulan

Nama Syarikat/
Persatuan/
Pertubuhan/
Koperasi.
(Jika Ada)

No. Daftar

Kategori
Peserta Petani Peniaga Kakitangan Kerajaan
(Tandakan √ )
Penternak Pemproses Kakitangan Swasta

Nelayan Pengilang Koperasi

Pengusaha IKS Program Siswazah

Siswazah
Ibu Tunggal Miskin /PPRT/
Pesara Pendapatan rendah
OKU (Polis / Tentera)

Pesara (lain-lain)

Lain-lain (Nyatakan) :
 PT/Pind/ 10-1

Tarikh Mula
Menyertai
Pasar Tani

Menyertai
Insurans FAMA 1 = Ya 2 = Tidak

Caruman KWSP 1 = Ya 2 = Tidak

Ahli Koperasi 1 = Ya 2 = Tidak

Pasar Tani

C. MAKLUMAT AKTIVITI

Pengelola FAMA MARDI Jabatan Pertanian

(Agensi
Pembimbing) LPP LKIM

Lain-lain (nyatakan) :

Kegiatan a. Pertanian (nyatakan)

Ekonomi b. Ternakan (nyatakan)
(Bekalan) c. Pemprosesan (nyatakan)
d. Lain-lain (nyatakan)

Insentif
(Tandakan √ ) Kewangan Kelengkapan Lain-lain Insentif

Sumber Bekalan
i. Pengeluaran Sendiri
ii. FAMA
iii. Kontrak Ladang
iv. Pasar Borong
v. Lain-lain (Nyatakan .......

Pemasaran
(Tempat memasarkan hasil-hasil pertanian / keluaran sekarang) (Tandakan √ )

Pasar Malam Kekerapan ..... Peruncit Kekerapan .....

Pasar Minggu Kekerapan ..... Pemborong Kekerapan .....

Pengumpul Kekerapan ..... Pertubuhan/Agensi Kekerapan .....

Senaraikan Masalah yang dihadapi sekarang

i. ...............................................................................................................
ii. ...............................................................................................................
iii. ...............................................................................................................
iv. ...............................................................................................................
 PT/Pind/ 10-1

D. MAKLUMAT PEMBANTU PESERTA

1. Nama
Pembantu
No. KP Baru

2. Nama
Pembantu
No. KP Baru

(Sertakan lampiran jika melebihi dua orang Pembantu Peserta)

E. (KEGUNAAN PEJABAT) - MAKLUMAT TAPAK DAN KOMODITI

Pasar Tani Bilangan Lot Komoditi Keterangan Barangan Jualan

1
2
3
4
5

(Sertakan lampiran jika melebihi lima tapak / lokasi Pasar Tani)

F. PERAKUAN DIRI PEMOHON

Adalah saya seperti nama dan nombor kad pengenalan di atas mengaku bahawa semua keterangan yang
diberikan dalam permohonan ini adalah benar. FAMA berhak membatalkan permohonan ini jika didapati
keterangan-keterangan di atas adalah tidak benar dan penyertaan saya akan ditamatkan dengam serta
merta. Saya juga setuju dan akan sentiasa patuh kepada syarat dan peraturan telah ditetapkan oleh
FAMA.

Tandatangan Pemohon : …………………………………….

No. Kad Pengenalan : …………………………………….

Tarikh : …………………………………….

G. KEGUNAAN PEJABAT (DAERAH/NEGERI)

 PT/Pind/ 10-1

a) Permohonan didapati lengkap. b) Permohonan telah disemak dan disahkan

untuk siasatan dan dibawa ke mesyuarat JKPPT

Telah disemak dan didaftar oleh: Ulasan (Jika ada).....................................

..........................................................

Disahkan oleh:

...........................................
Pemb. Ehwal Ekonomi/Pemb. Tadbir .............................................
( Tandatangan dan Cop Nama) Peg. FAMA Daerah / Pen.Peg.Ehwal Ekonomi
( Tandatangan dan Cop Nama)
Tarikh :
Tarikh :

-------------------------------------------------- (potong di sini)------------------------------------------------------------

(KEGUNAAN PEJABAT)
Ruj. Kami:

Tarikh :

Tuan/Puan,

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN PASAR TANI

Dengan ini dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan bertarikh .........................................

telah diterima dan diambil perhatian.

Keputusan permohonan akan diberitahu secara bertulis dalam tempoh 30 hari. Sekiranya pihak tuan /
puan tidak menerima sebarang jawapan selepas tempoh tersebut, permohonan ini dianggap tidak
berjaya.

Untuk pertanyaan, sila menghubungi pejabat FAMA di mana permohonan dikemukakan.

Cop Pejabat FAMA