SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya :

Nama : MAS INTAN
Tempat Tanggal Lahir: : Beka, 11 Mei 1986
Alamat : Desa Beka
No KTP : 7210145105860001
Hubungan dengan
Rasya Qevans Ardani
Dan Ceria Revalni : Orang Tua Kandung

Menyatakan bahwa anak saya atas nama Rasya Qevans Ardani dan Ceria
Revalni saya pulangkan dari Pondok Pesantren Ansharullah dengan alasan :
1. Sering tidak ikut kegiatan pembelajaran di Pondok
2. Berulang kali kabur dari Pondok
3. Mengembalikan semua biaya selambat-lambatnya pada tanggal 30
November 2021
4. Bahwa selama semua biaya belum dibayarkan maka anak saya tidak
boleh dijemput oleh siapapun dan harus tetap di pondok sebagaimana
santri yang lain. Adapun jika kemudian anak tersebut kabur maka
bukan tanggung jawab pondok Ansharullah dan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab orang tuanya (saya).
5. Tidak melakukan atau menyebarluaskan berita/persoalan interen podok
ke pihak manapun yang berakibat menjatuhkan dan merusak nama
baik pondok.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sadar untuk digunakan
seperlunya.

Beka, 30 November 2021

Pemberi Pernyataan

MAS INTAN
SAKSI-SAKSI
1. Akbar ……………………
2. Ansar ……………………
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Saudara ………………………………

untuk mengambil anak saya atas Nama Rasya Qevans Ardani dan Ceria
Revalni untuk dipulangkan di Palu.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Beka, 30 November 2021

PEMBERI KUASA

MAS INTAN