KOP DESA

SURAT KETERANGAN IZIN BEPERGIAN

NOMOR :……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Deangan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maichol Haf, S.Pd.I

Jenis kelamin : laki laki

Tempat/tgl lahir : Lumaring, 24 Oktober 1990

Agama : Islam

Status : kawin

NIK : 7317022410900001

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Akhmad Yani RT.02 Long Iram Kota Kec.Long Iram Kab.Kutai Barat

Orang tersebut adalah benar warga Kampung Long Iram kota Kecamatan Long Iram Kab.Kutai Barat dan
ingin mengajukan izin bepergian ke Desa Lumaring kec.Larompong Kab.Luwu Provinsi Sulawesi Selatan
dengan maksud untuk mengujungi orang tua yang sakit, surat ini kami buat dengan maksud agar nama
diatas dapat melaksanakan urusannya dengan baik.

Demikian surat keterangan berpergian ini kami buat agar dapat dperguanakan sebaik baiknya.

Long Iram, 29 April 2021

Kepala Kampung
Long Iram Kota

……………………………….