Anda di halaman 1dari 2

PENGURUS WILAYAH

HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA


(HIPKABI) PROVINSI JAMBI
Jln. Letjend. Soeprapto No. 31 Telanaipura Jambi
Telp. 08127465780 Email : pwhipkabijambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS WILAYAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Tedi Purba
Tanggal lahir : Palembang, 25 m3i 1986
NIRA : 15710216759
Tempat Tugas : RSI Arafah
No.HP : 085366664704
Alamat : Kebun Jeruk

Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Pengurus Wilayah Himpunan Perawat


Kamar Bedah Indonesia (HIPKABI) Provinsi Jambi periode 2022 – 2027 dan mematuhi
segala peraturan organisasi yang berlaku sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Hasil Munas IV Himpunan Perawat Kamar Bedah Indonesia (HIPKABI)
tertanggal 21 Juli 2018.
Apabila selama 6 (enam) bulan berturut-turut tidak mengikuti kegiatan yang ada di
Pengurus Wilayah Himpunan Perawat Kamar Bedah Indonesia (HIPKABI) Provinsi Jambi
periode 2022-2027, bersedia mengundurkan diri tanpa paksaan.
Surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, Maret 2022


Yang menyatakan,

Materai
10.000
PENGURUS WILAYAH
HIMPUNAN PERAWAT KAMAR BEDAH INDONESIA
(HIPKABI) PROVINSI JAMBI
Jln. Letjend. Soeprapto No. 31 Telanaipura Jambi
Telp. 08127465780 Email : pwhipkabijambi@gmail.com

Tedi Purba
NIRA : 15710216759