SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL MENETAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Sepriani Kefi
Tempat Tanggal Lahir : Soe, 21 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Kekneno,No 2,Oenasi,Kelurahan Nonohonis,
Kecamatan Kota Soe Kab. TTS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tinggal menetap di lokasi tempat
penugasan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
.

Soe, 21 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

(Ria Sepriani Kefi,SKM)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Sepriani Kefi
Tempat Tanggal Lahir : Soe, 21 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Kekneno,No 2,Oenasi,Kelurahan Nonohonis,
Kecamatan Kota Soe Kab. TTS

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa sampai saat ini saya tidak pernah terikat
kontrak/ ikatan kerja, baik dengan instansi pemerintah maupun swasta.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah.

Soe, 21 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

(Ria Sepriani Kefi,SKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Sepriani Kefi
Tempat Tanggal Lahir : Soe, 21 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Kekneno,No 2,Oenasi,Kelurahan Nonohonis,
Kecamatan Kota Soe Kab. TTS
Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya tidak terlibat dalam partai
politik baik di tingkat Desa maupun tingkat di atasnya. Demikian surat permohonan ini saya buat
dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Soe, 21 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

(Ria Sepriani Kefi, SKM)