DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MELATI

KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas, 31 Januari 2022

Nomor : 86/TU.2/PKM.M/I/2022 Kepada:
Lampiran : 1 bundel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Pembongkaran Kabupaten Kapuas
Di –
KAPUAS

Sehubungan dengan kondisi bangunan yang sudah rusak berat dan/atau

membahayakan lingkungan sekitar serta telah tersedia anggaran pengganti, sehingga harus
dilakukan pembongkaran agar dapat dilakukan rehab gedung. Sehubungan dengan hal tersebut,
dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Pembongkaran Bangunan Rumah Dinas
Paramedis yang tercatat di UPT Puskesmas Melati. Adapun bahan bangunan yang masih dapat
dipergunakan dari bangunan tersebut dimanfaatkan untuk pembuatan jalan/titian menuju ke
ruang Aula dan IPAL. Atas dasar hal tersebut, mohon untuk dapat diterbitkan surat permohonan
ijin pembongkaran dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Profil Puskesmas
2. KIB C
3. Denah Puskesmas
4. Foto Kondisi Bangunan

Demikian permohonan ijin pembongkaran ini untuk mendapat proses lebih

lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala UPT Puskesmas Melati

Muhammad Hipni, S.Kep, Ns

Penata / III c
NIP. 19800801 200003 1 001
Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas
2. Inspektur Kabupaten Kapuas
3. BPKAD Kabupaten Kapuas
4. Arsip