LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
CVA (Cerebri Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008).
CVA Infark adalah kematian pada otak yang biasanya timbul setelah
beraktifitas fisik atau karena psikologis disebabkan oleh trombus maupun emboli
pada pembuluh darah di otak (Fransisca, 2008).
B. Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2014), yaitu:
1. Trombosis Serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
a. Arterosklerosis: mengerasnya atau berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas atau hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah serebral.
c. Arteritis: radang pada arteri
2. Emboli serebri
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan emboli:
a. Penyakit jantung reumatik.
b. Infark miokardium.
 c. Fibrilasi dan keadaan aritmia: dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil
yang dapat menyebabkan emboli serebri.
d. Endokarditis: menyebabkan gangguan pada endokardium.
C. Faktor resiko
Beberapa faktor penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008), yaitu:
1. Hipertensi
Merupakan faktor resiko utama. Hipertensi dapat disebabkan arterosklerosis
pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh darah tersebut mengalami
penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah/menimbulkan pendarahan.
2. Penyakit Kardiovaskuler
Pada firilasi atrium menyebabkan penurunan CO, sehingga perfusi darah ke
otak menurun, maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi
CVA. Pada arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga
perfusi ke otak menurun juga pada akhirnya terjadi CVA.
3. Peningkatan Kolesterol
Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan arterosklerosis dan
terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke otak, maka
perfusi otak menurun.
4. Obesitas
Pada obesitas kadar kolesterol tinggi. Selain itu dapat mengalami hipertensi
karena terjadi gangguan pada pembuluh darah. Keadaan ini berkontribusi pada
stroke.
5. Diabetes Mellitus
Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga terjadi
mikrovaskularisasi dan terjadi arterosklerosis, terjadinya arterosklerosis dapat
menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat dan terjadi iskemia, iskemia
menyebabkan perfusi otak menurun dan pada akhirnya terjadi CVA.
6. Merokok
Pada perokok akan timbul plak pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga
memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudia berakibat pada CVA.
 7. Alkoholik
Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran darah ke otak
dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah sehingga terjadi
emboli serebral.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis CVA Infark menurut (Muttaqin, 2008), CVA dapat
menyebabkan berbagai defisit neurologi, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat , dan
jumlah alirah darah kolateral (sekunder atau aksesoris). Tanda dan gejala ini
muncul pada penderita CVA antara lain:
1. Kehilangan Motorik:
Hemiplegi (paralisis pada satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan,
hemiparasis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
2. Kehilangan Komunukasi:
Disartia (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan
bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang di pelajari
sebelumnya).
3. Gangguan Persepsi:
Disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual spasial, kehilangan
sensori.
4. Kerusakan Fungsi Kognitif dan Afek Psikologis.
5. Disfungsi Kandung Kemih
E. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lambat atau cepat) pada gangguan local ( thrombus, emboli, perdarahan, dan
spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru
dan jantung). Arterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.
Thrombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
 Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang di
suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesduah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh
darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau
rupture.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intra serebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nucleus kaudatus, thalamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang anoksia serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral
dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan
tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif
darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan saraf di area yang terkena tekanan intracranial dan penurunan
 tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif
darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi,
menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi
(Muttaqin, 2008).
F. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008)
1. Dalam hal imobilisasi: Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada
decubitus, Konstipasi.
2. Dalam hal paralisis: Nyeri pada punggung, Dislokasi sendi, deformitas.
3. Dalam hal kerusakan otak: Epilepsy, Sakit kepala.
4. Hipoksia serebral.
5. Herniasi otak.
6. Kontraktur.
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut:
1. Angio Serebri
Membantu menentukan penyebab dari CVA secara spesifik seperti pendarahan
arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. CT Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemika, dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
3. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
4. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
 5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impus listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah: pada CVA akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
H. Penatalaksanaan
Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark (Muttaqin, 2008):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai kateter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2jam, latihan gerak pasif
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah userasi alteroma
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau
embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler
d. Menghindari batuk dan mengejan
e. Berikan posisi terlentang
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam
melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan
data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan
pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan
Pengkajian pada klien CVA Infark menurut Muttaqin (2008), yaitu:
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Meliputi: Nama, umur (dari berbagai penelitian, diketahui bahwa usia
semakin tua semakin besar pula resiko terkena stroke. Hal ini berkaitan
dengan proses degenerasi/penuaan yang terjadi secara alamiah. Pada orang-
orang lanjut usia, pembuluh darah lebih kaku karena adanya plak), jenis
kelamin (laki-laki memiliki resiko lebih besar untuk terkena stroke
dibandingkan dengan perempuan. Hal ini mungkin terkait bahwa laki-laki
cenderung merokok. Rokok dapat merusak lapisan dari pembuluh darah
tubuh), pekerjaan (misalnya pekerjaan dengan tingkat stress yang tinggi dan
membutuhkan tenaga ekstra khususnya pikiran), agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologis peristiwa CVA Infark sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba
terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan kesadaran
seperti koma.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit DM, CVA, Hipertensi,
Kelainan jantung, Pernah TIA, Policitemia karena hal ini berhubungan
dengan penurunan kualitas pembuluh darah.
 e. Riwayat Penyakit Keluarga
f. Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanya riwayat CVA pada generasi terdahulu.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan (B1/Breathing)
Batuk, peningkatam produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi
akibat peningkatan produksi secret dan penurunan kesadaran klien. Pada
klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan
sistem respirasi.
b. Sistem Peredaran Darah (B2/Blood)
Dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya
murmur.
c. Sistem Persyarafan (B3/Brain)
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS
untuk menilai tingkat kesdaran klien. Reflek Patologis: Reflek babinski
positif menunjukkan adanya perdarahan di otak/perdarahan intraserebri dan
untuk membedakan jenis CVA yang ada apakah bleeding atau infark.
Pemeriksaan saraf kranial:
Saraf I: biasanya pada klien dengan CVA tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer
diantara sudut mata dan kortek visual. Gangguan hubungan visual-spasial
sering terlihat pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokan pakaian ke bagian tubuh.
Saraf III, IV, dan VI apabila akibat CVA mengakibatkan paralisis seisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampaun gerakan konjugat unilateral
disisi yang sakit.
Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
 Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
d. Sistem Perkemihan (B4/Bladder)
Terjadi inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk megendalikan
kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang, sehingga selama
periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.
Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologi luas.
e. Sistem Pencernaan (B5/Bowel)
Adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah
pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadinya
konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya gangguan pada saraf V
yaitu pada beberapa keadaan CVA menyebabkan paralisis saraf trigeminus,
di dapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisin
otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan
kurang baik, kesukaran membuka mulut.
f. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6/Bone)
Kehiangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau
hemiparese ekstremitas, kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
g. Sistem Penginderaan (B7)
Pada pengindraan pasien biasanya tidak mengalami masalah.
h. Sistem Endokrin (B8)
Ada atau tidaknya pembesaran kelenjar endokrin, biasanya tidak mengalami
pembesaran kelenjar endokrin.
3. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan data dan prinsip yang relevan
 untuk membuat kesimpulan dalam mencantumkan masalah kesehatan dan
keperawatan klien (Nurhasanah, 2013).
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien CVA Infark menurut Arif dan Kusuma
(2015), yaitu:
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiperesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastiitas dan cedera otak.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus
hipoglosus.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima
pasien tentang penyakit yang dialami oleh pasien.
C. Intervensi Keperawatan / Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan, ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter&Perry, 2005)
Perencanaan pada klien dengan CVA Infark menurut Nanda (2020), yaitu:
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 jam sebelum/sesudah latihan dan
berhubungan diharapkan kemampuan aktivitas lihat respon pasien saat latihan.
dengan pasien meningkat dengan 2. Bantu klien untuk menggunakan
hemiperesis, kriteria hasil: tongkat saat berjalan.
kehilangan  Pasien menunjukkan 3. Ajarkan pasien tentang teknik
keseimbangan peningkatan dalam aktivitas ambulasi.
dan koordinasi, fisik. 4. Kaji kemampuan pasien dengan
spastiitas dan  Mengerti tujuan dari mobilisasi.
cedera otak. peningkatan mobilitas. 5. Latih pasien dalam pemenuhan
 Memverbalisasikan perasaan kebutuhan ADLS.
dalam meningkatkan kekuatan 6. Dampingi dan bantu pasien saat
dan kemampuan berpindah. mobilisasi dan bantu penuhi
 Memperagakan penggunaan kebutuhan ADLS.
alat. 7. Berikan alat bantu jika pasien
 Bantu untuk mobilisasi memerlukan.
(walker).
2 Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan.
an nutrisi kurang keprawatan selama 3x24 jam 2. Anjurkan pada pasien untuk
dari kebutuhan diharapkan kebutuhan nutrisi meningkatkan intake Fe.
tubuh pasien terpenuhi dengan kriteria 3. Berikan substansi gula.
berhubungan hasil: 4. Yakinkan diet yang dimakan
dengan Adanya peningkatan BB sesuai mengandung tinggi serat.
ketidakmampuan dengan tujuan. 5. Berikan makanan yang sudah
untuk mencerna Mampu mengidentifikasi terpilih (sudah di konsultasikan
makanan, kebutuhan nutrisi. dengan ahli gizi).
 penurunan fungsi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. 6. Berikan informasi tentang
nervus Menunjukkan peningkatan fungsi kebutuhan nutrisi.
hipoglosus. pegecapan dari menelan. 7. Kaji kebutuhan pasien untuk
Tidak terjadi penurunan BB yang mendapatkan nutrisi yang
berarti. dibutuhkan.
8. Monitor adanya penurunan BB.
9. Kolaborasi dengan ahi gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3 Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat pengetahuan
pengetahuan keperawatan selama 1x24 jam klien dan keluarga.
berhubungan diharapkan klien mengerti tentang 2. Jelaskan pada keluarga tentang
dengan penyakit yang dialami dengan penyakit yang di derita.
kurangnya kriteria hasil: 3. Jelaskan pada klien dan keluarga
informasi yang Klien dan keluarga mampu tentang setiap tindakan
diterima pasien memahami tentang penyakit. keperawatan yang akan
tentang penyakit Klien dan keluarga mau ikut dilakukan.
yang dialami oleh berpartisipasi dalam tindakan 4. Beri kesempatan pada klien dan
pasien. keperawatan. keluarga untuk bertanya.
5. Beri kesempatan pada klien dan
keluarga untuk mengulang
penjelasan yang telah diberikan
oleh perawat.

D. Implementasi Keperawatan/ Pelaksanaan

Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi penguimpulan data
berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan
tindakan, serta menilai data yang (Rohman & Walid, 2012)
E. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Rohman & Walid, 2012).
 DAFTAR PUSTAKA
Fransisca. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Metabolisme. Salemba Medika, Jakarta : 2008.
Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Muttaqin, A. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
NANDA Internasional. (2020). Nursing Diagnoses: Definition and Clasification
2018-2020. Oxford: Wiley-Blackwell
Nurarif .A.H. & Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Nurhasanah (2013). Ilmu Komunikasi Dalam Konteks Keperawatan untuk
Mahasiswa Keperawatan. Jakarta, TIM
Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,
dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : Renata
Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005
Rohman, N., & Walid, S. (2012). Proses keperawatan teori dan aplikasi. ISBN.