Status ilmu penyakit mulut

Nama : Muhammad hasan

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal pemeriksaan : 19 april

Alamat & no telp : lemaharang , kota Cirebon

Agama : islam

Status pernikahan : belum menikah

No rekmed : 862797

Ttl/usia : 9 april 2001 / 17 tahun

Pekerjaan : pelajar

Pendidikan : SMA

History taking

Keluhan utama : px dating ke rumah sakit gunung jati Cirebon dengan keluhan terdapat
benjolan di pipi kiri bawah belakang

Anamnesis :

- benjolan sewarna dengan jaringan sekitar

- kondisi gigi geligi ada yang berlubang dan terasa kotor dan banyak karang gigi

Riwayat penyakit gimul : disangkal

Riwayat sistemik : disangkal

Riwayat peny.terdahulu : disangkal

Riwayat peny.keluarga : disangkal

Kondisi umum dan tanda vital

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : tidak sakit

Suhu : afebris

Tinggi badan :-

Tekanan darah : 100/96

Pernafasan : 18x/menit

Freakuensi nadi : 87x/menit

Berat badan : 63 Kg

Pemeriksaan ekstra oral

Leher KGB : TAK

Tiroid : TAK

TMJ : DBN

Dahi dan wajah : wajah asimetris, terdapat benjolan berbentuk lonjong diameter 3x4 cm pada
pipi belakang kiri bawah, sewarna dengan jaringan sekitar

Mata : isokor , non-ikterik, non anemis, berkaca mata (-)

HIdung : DBN

Mulut dan bibir : DBN, warna merah gelap, kelembaban kurang

Sirkum oral : DBN

Kulit : DBN

Pemeriksaan intra oral

Kebersihan mulut : plak, kalkulus, stain

Mukosa labial atas : TAK

Mukosa labial bawah : TAK

Mukosa bukal kanan : TAK

Mukosa bukal kiri : terdapat benjolan sewarna jaringan sekitar a/r bukalis sinistra sekitar gigi 17

Frenulum/vestibulum :

- Labial atas bawah : sedang

- Lingualis : sedang
- Bukalis kanan kiri : sedang

Palatum durum : TAK

Palatum mole : TAK

Dorsum lidah : TAK

Lateral lidah : TAK

Ventral lidah : TAK

Dasar mulut : TAK

Pemeriksaan penunjang

Laboraturium : haematologi, kimia klinik

Radiologis : Panoramik, foto thorax

Odontogram :

- missing teeth : 27, 28, 38, 37

- karies : 17, 16, 36, 46, 47
- terdapat plak putih dan dapat terangkat bila di swab pada dorsum lidah
- terdapat oedem pada gingival sekitar gigi 37

Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis : odontogenik keratosit a/r mandibular sinistra

DD : kista dentigerus, ameloblastoma, mioma odontogenik, tumor odontogenik,

adenomatoid, fibroma ameloblastik

Rencana perawatan dan Perawatan

Rencana perawatan :

- pro OHI dan KIE

- Px diinstruksikan untuk menjaga kebersihan rongga mulut setiap hari dengan menyikat gigi
dan lidah 2x1 hari
- Pro ekstraksi dan biopsi enakluasi kista (rujuk Sp.BM)

Farmakologi :

Pasca biopsy enakluasi :

- Keftriaxone 2x1 1gr inj. NO II

- Ketrolac 2x1 30mg inj. NO II
- Ranitidine 2x1 50mg inj. NO II
- Dexamethasone 2x1 50mg inj. NO II