DATA ANGGOTA IDI CABANG TIMIKA

I.DATA DIRI

Nama Lengkap (dan gelar) : dr. GO, FILLYSIA CATHERINA GONSALES

Nama Panggilan : FILLY

Tempat Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 20 APRIL 2020

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

No. KTP : 7371066004940006

Agama : KATOLIK

Alamat Rumah : BTN KAMORO BLOK B NO.14

Alamat Surat-Menyurat : BTN KAMORO BLOK B NO.14

No.HP/WA : 085397104289

Email : fillygogo@gmail.com

II.DATA KELUARGA

Status Pernikahan : BELUM MENIKAH

Nama Istri/Suami :

Pekerjaan Istri/Suami :

Alamat :

Nama Anak : 1.

2.

3.

Nama Orang Tua Kandung : Ayah : KORNELES GONSALES

Ibu : CAROLINA CHENNY THOLINAS

Alamat Orang Tua : SAUMLAKI – MALUKU TENGGARA BARAT

III.DATA PENDIDIKAN

Pendidikan Dokter Umum : UNIVERSITAS HASANUDDIN

Masuk : 2011

Lulus : 2017

No. Ijazah Dokter Umum : 174207-UN4-C/7342-111-2017

Pendidikan Dokter Spesialis :-

Masuk :

Lulus :

Pendidikan Dokter Sub Spesialis : -

Masuk :

Lulus :

Pendidikan S2 :-

Masuk :

Lulus :

Pendidikan S3 :-

Masuk :

Lulus :

Kursus/Pelatihan :

1. 2017, Simposium dan Workshop Emergency Cases in Daily Clinical Practice (Makassar)
2. 2018, EKG Dasar (Makassar)
3. 2018, Advanced Trauma Life Support (Makassar)
4. 2018, Advanced Cardiac Life Support (Makassar)

IV.DATA PEKERJAAAN :

Jenis Pekerjaan : Tenaga Kontrak

Nama Institusi : RSUD MIMIKA

No. Pokok Karyawan :

Jabatan : DOKTER UMUM

Alamat Institusi : JL. YOS SUDARSO

Alamat Praktik ke-2 :-

Alamat Praktik ke-3 :-

V.DATA DOKUMEN

1. Jenis / Nomor : Sertifikat Kompetensi / 2330/KDI/SK/PNUK.4/04/2017

Tanggal Terbit : 14 JUNI 2017

Tanggal Berakhir : 20 APRIL 2022

2. Jenis / Nomor : Surat Tanda Registrasi / 7321100118187365

Tanggal Terbit : 29 OKTOBER 2018

Tanggal Berakhir : 20 APRIL 2024

3. Jenis / Nomor : Kartu Tanda Anggota IDI /

Berlaku Sampai :

Lampiran :
- Fotokopi : Ijazah Dokter Umum, Spesialis, S2, S3, SerKom, STR, KTA IDI, KTP/surat ket.domisili
- Pas Foto Warna 3 x 4 sebanyak 1 lembar