FORMULARIO DE SOLICITUD CRÉDITO FÁCIL CODENSA

Código asesor: Código promotor: Punto de venta:

Fecha de solicitud: MES DÍA AÑO Ciudad solicitud:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Documento Cédula de ciudadanía: Fecha de expedición de la cédula: MES DÍA AÑO
de identidad: Cédula de extranjería: No.

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Número de celular: Fecha de nacimiento: F

MES DÍA AÑO Sexo:
M

Estrato: Consumo de energía promedio 6 meses:

Estudios: Primaria Bachiller Tecnólogo Universidad Posgrado Estudiante universitario Ninguno

Estado civil: Soltero Casado Separado Viudo Unión libre No. de hijos:

Número de personas que dependen económicamente del solicitante: E-Mail:

LUGAR DONDE VIVE ACTUALMENTE EL SOLICITANTE

No. de cliente CODENSA Teléfono que corresponde
(número que aparece en la parte superior derecha de la factura): a la dirección de la factura:

Tipo de vivienda: Propia Familiar Arrendada ¿Hace cuánto vive allí? AÑOS MESES Ciudad de domicilio:

SOBRE EL TRABAJO DEL SOLICITANTE

Ocupación: Empleado público Independiente Código CIIU: ¿Hace cuánto? AÑOS MESES Si es empleado,
Empleado privado Pensionado NIT empresa donde trabaja:

Fecha de ingreso: MES DÍA AÑO Tipo de contrato: Fijo Indefinido Otro Ciudad laboral:

SI LLEVA MENOS DE 3 MESES EN EL TRABAJO ACTUAL

Nombre de la empresa donde trabajó: Tiempo de servicio: AÑOS MESES

INFORMACIÓN FINANCIERA DEL SOLICITANTE

INGRESOS MENSUALES DEL SOLICITANTE: GASTOS MENSUALES DEL SOLICITANTE:

Ingreso básico: $ Arriendo / Hipoteca: $

Ingresos adicionales: $ Gastos familiares / Personales: $

Total ingresos: $ Tarjetas de crédito: $

Los ingresos adicionales provienen de: $ Otros créditos: $

$ Total egresos: $

TOTAL ACTIVOS: $ TOTAL PASIVOS: $

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

El abajo firmante, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, declaro que los recursos involucrados en las
operaciones de crédito con la entidad provienen de las siguientes fuentes:

(Detalle la ocupación, oficio, profesión, negocio, etc.). Declaro que los recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en la Ley Colombiana.

OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Realiza operaciones en moneda extranjera? SÍ NO Envío / recepción de giros Otras ¿Cuáles?

¿Posee productos financieros en moneda extranjera? SÍ NO

Identificación del producto: Entidad: Monto - Moneda: Ciudad - País:

PARA USO EXCLUSIVO DE MULTIBANCA COLPATRIA

El cliente diligenció el formulario SÍ Resultados: Acepta Observaciones:
en su presencia: NO Rechaza
 DATOS DEL CÓNYUGE (esposo, esposa o pareja con quien vive actualmente)
Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre:

Empresa donde trabaja: Cargo: Teléfono:

LUGAR DONDE VIVE ACTUALMENTE EL SOLICITANTE

Dirección Barrio:
(la que aparece en la factura):
Nombre del arrendador, si vive en casa arrendada: Teléfono del arrendador: Celular del arrendador:

SOBRE EL TRABAJO DEL SOLICITANTE

¿Goza de reconocimiento público? SÍ NO Por favor diligencie los siguientes campos si es empleado público: ¿Administra recursos públicos? SÍ NO

SI ES EMPLEADO, POR FAVOR DILIGENCIE ESTE ESPACIO:

Nombre de la empresa contratante: Cargo actual:

Dirección de la empresa contratante: Teléfono de la empresa contratante: Extensión:

Nombre de la empresa donde labora: Nit de la empresa donde labora:

Dirección de la empresa donde labora: Teléfono de la empresa donde labora: Extensión:

EPS: Fecha de afiliación:

SI LLEVA MENOS DE 3 MESES EN EL TRABAJO ACTUAL

Cargo que ocupaba: Dirección: Teléfono: Sueldo mensual $:

SI ES INDEPENDIENTE, POR FAVOR DILIGENCIE ESTE ESPACIO

Sector en el que trabaja
como independiente: Agricultura Ganadería Comercio Transporte Manufactura Prestación de servicios Otro ¿Cual?

Dirección: Teléfono:

Describa, específicamente, la labor que realiza como independiente:

Nombre del proveedor: Dirección:

Teléfono: Actividad:

Nombre del proveedor: Dirección:

Teléfono: Actividad:

SI ES PENSIONADO, POR FAVOR DILIGENCIE ESTE ESPACIO

Nombre de la empresa donde tiene la pensión:

REFERENCIAS FAMILIARES (que no vivan con el solicitante)

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Dirección: Teléfono fijo: Parentesco: Celular:

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Dirección: Teléfono fijo: Parentesco: Celular:

REFERENCIAS PERSONALES (que no trabajen con el solicitante)

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Dirección: Teléfono fijo: Parentesco: Celular:

Primer nombre: Segundo nombre: Primer apellido: Segundo apellido:

Dirección: Teléfono fijo: Parentesco: Celular:

El abajo firmante, obrando en nombre propio y de manera voluntaria, da certeza de que todo lo consignado aquí es cierto.

Firma del cliente:

Huella
C.C.: