Historia clínica

1. Especialidad 2. Expediente
3. Fecha de Elaboración 4. Hora de Elaboración 5. Tipo de Interrogatorio.
__Directo __Indirecto
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
6. Nombre del Paciente (Apellido paterno, Apellido materno, nombre) 7. Género
_Masc. _Fem.
8. Fecha de Nacimiento 9. Ocupación del Paciente

10. Domicilio

11. Nombre completo del padre o tutor en caso de ser menor de edad o persona con
capacidades diferentes.

12. Parentesco con el paciente

13. II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas
Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enf. endócrinas
Enf. Mentales Epilepsia Asma Enf. Hematológicas
Sífilis
14. III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

15. IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. Infecciosas de la infancia
Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares
Intervenciones Quirúrgicas Hospitalización
Traumatismos (acc)
Perdida del conocimiento
Intolerancia a medicamentos
Transfusiones
16 V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

17. VI. PADECIMIENTO ACTUAL

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

18. Cardiovascular
19. Respiratorio
20. Gastro-Intestinal
21. Genito – Urinarios
22. Hemáticos y Linfáticos
23. Endócrinos
 Historia clínica

Forma de llenar formato:

1. Anote la especialidad del servicio al que ingresa.

2. Anote el número de expediente que se asigna al paciente para su identificación
3. Anote el día, mes, año en que se requisita este formato.
4. Anote la hora en que se requisita este formato.
5. Marque con una x el Tipo de Interrogatorio, según sea el caso Directo o Indirecto
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
6. Anote el nombre(s) y apellidos completos del paciente iniciando por los apellidos
7. Marque con una x masculino o femenino según el sexo del paciente.
8. Anote la fecha de nacimiento del paciente.
9. Anote oficio, profesión u otra actividad en que se ocupe el paciente.
10. Anotar el nombre de la calle, número, colonia, población, municipio y entidad
federativa del paciente. en casos de domicilio conocido, anote una referencia.
11. Anote Nombre completo del padre o tutor.(en caso de que el paciente esté
incapacitado o sea menor de edad).
12. Especifique el parentesco que tenga con el paciente: padre. Madre, hermano,
abuelo, tío, tutor, etc.
13. Mencione las enfermedades hereditarias que ha padecido la familia.
14. Anotar datos generales referente vivienda, escolaridad, alimentación, estado
civil, etc
15. Anotar los padecimientos que ha presentado el paciente hasta el momento
actual.
16. Anotar los antecedentes que ha presentado la paciente relacionados con su
aparato reproductor
17. Anotar la sintomatología con que se presenta el paciente en la clínica
médica, el motivo de la consulta y descripción del mismo.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
18. Anotar los síntomas cardiovasculares que refiere el paciente.
19. Anotar los síntomas respiratorios que refiere el paciente.
20. Anotar los síntomas Gastro – Intestinal que refiere el paciente.
21. Anotar los síntomas Genito – Urinarios que refiere el paciente.
22. Anotar los síntomas Hemáticos y Linfáticos que refiere el paciente.
23. Anotar los síntomas Endócrinos que refiere el paciente.
 Historia clínica

…VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1.Nervioso

2. Musculo Esquelético

3. Piel, mucosas y anexos.

VIII SIGNOS VITALES

4.T/A TEMP FREC.C FREC. R. PESO TALLA

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA

5. Habitus exterior:

6. Cabeza

7. Cuello

8. Torax

9. Abdomen

10. Genitales

11. Extremidades

12. Piel

X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETES Y OTROS

13.
XI. DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
14.
XII. TX FARMACOLÓGICO
15.
Terapéutica empleada y resultados (previos)
16.
Terapéutica actual
17.
XIII. PRONÓSTICO
18.
 Historia clínica

Forma de llenar formato:

1. Anotar los síntomas del sistema nervioso que refiere el paciente

2. Anotar los síntomas musculo-esqueléticos que refiere el paciente
3. Anotar los signos y síntomas que presenta el paciente en piel y mucosas
4. Anotar la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, somatometría: peso y talla del paciente
5. Describa la apariencia externa que presenta el paciente.
6. Anotar hallazgos representativos de la exploración de cabeza
7. Anotar hallazgos representativos de la exploración de cuello
8. Anotar hallazgos representativos de la exploración de tórax
9. Anotar hallazgos representativos de la exploración de abdomen
10. Anotar hallazgos representativos de la exploración de genitales
11. Anotar hallazgos representativos de la exploración de extremidades
12. Anotar hallazgos representativos de la exploración de piel
13. Anotar los resultados anteriores y actuales de los diferentes estudios de
laboratorio, gabinete, y todos aquellos que se le hayan practicado al paciente.
14. Describa el diagnóstico o los problemas y dificultades clínicas que presenta
el paciente.
15. Señalar la dosis, vía, periodicidad y duración de los medicamentos recetados,
así como el tratamiento y respuesta al mismo
16. Señalar la dosis, vía, periodicidad y duración de los medicamentos recetados,
así como el tratamiento y respuesta al mismo
17. Señalar la dosis, vía, periodicidad y duración de los medicamentos recetados,
así como el tratamiento y respuesta al mismo
18. Juicio que emite el médico respecto a la evolución de una enfermedad.

XIV. DIAGNÓSTICO
 Historia clínica

1.

XV. TRATAMIENTO
2.

XVI. COMENTARIOS
3.

NOMBRE, FIRMA Y CARGO DEL MÉDICO

Forma de llenar formato:

1. Anotar el diagnóstico presuntivo

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2. Anotar el tratamiento instaurado

3. Anotar comentarios importantes
4. Nombre, firma y cago del médico