ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

ASFIKSIA DI RUANG NICU RSUD. Dr. H. MOCH

ANSARI SALEH BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak

Program Studi Profesi Ners

DI SUSUN OLEH :
Azna Yuliana, S.Kep
11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERISTAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Azna Yuliana, S.Kep
NIM : 11194692110094

Banjarmasin, Maret 2022

Menyetujui,

RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Sam’ah, S.Kep.,Ners.MM Malisa Ariani ,M. Kep., Ns

NIP.198104132008012019 NIK. 1166042009023
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asfiksia

NAMA MAHASISWA : Azna Yuliana, S.Kep
NIM : 11194692110094

Banjarmasin, Maret 2022

Menyetujui,

RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Program Studi Profesi Ners

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
Preseptor Klinik (PK) Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Sam’ah, S.Kep.,Ners.MM Malisa Ariani ,M. Kep., Ns

NIP.198104132008012019 NIK. 1166042009023

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners
UniversitasSari Mulia

Mohammad Basit, S.Kep. Ns., MM

NIK. 1166042012053
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS/BAYI

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. R Tanggal dirawat :03-03-2022
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 03-03-2022/ 14 hari Alamat :Jl. Sungai miai
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta
Usia Ayah/Ibu : 44/35 tahun
Diagnosa medis : Asfiksia

B. Riwayat Bayi
APGAR score : 4’5’6
SKOR Down :1
Usia Gestasi : 33 minggu
Berat Badan : 1200 gram
Panjang Badan : 39 cm
Lingkar Kepala : 26 cm

Komplikasi persalinan
■ Tidak ada ( ) ■ Ada ( )…………..
1. Aspirasi mekonium (+)
2. Denyut jantung janin abnormal (-)
3. Masalah lain : -
4. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
5. Ketuban pecah dini (-); berapa jam :

C. Riwayat Ibu
■ Usia ■ Gravid ■ Partus ■ Abortus

35 tahun 4 3 0

Jenis persalinan
■ Pervaginam ( )
■ Sectio cesarea ( √ ); alasan : _______________________________
Komplikasi kehamilan
■ tidak ada (√ ) ada ( )
■ perawatan antenatal ( √ )
■ ruptur plasenta / plasenta previa ( )
■ pre eklampsia / toxcemia (- )
■ suspect sepsis (√ )
■ persalinan premature / post matur ( )
■ masalah lain : ___________________________________________
D. Keluhan Utama
Bayi baru lahir spontan tidak segera menangis dan mengalami sesak
napas karena APGAR Skor 4,5,6 yang mengindikasikan asfiksia sedang

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu melahirkan pada usia kehamilan 33 minggu dengan G4P3A0 tanpa
komplikasi kehamilan sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian
APGAR skor oleh bidan dan mendapatkan hasil APGAR 4, 5 dan 6. Pada
mulanya bayi tidak langsung menangis selanjutnya ditemukan napas
pelan setelah dilakukan tindakan suction karena ditemukan adanya
sumbatan jalan napas berupa sekret pada saluran pernapasan. Setelah
dilakukannya stabilisasi kemudian klien mulai sedikit merintih. Setelah
stabil, bayi dipindahkan ke ruang NICU dan saat ini diruang bayi 2 hari.
Hasil pengkajian, downscore : 1, terdapat sianosis pada bibir, frekuensi
nadi : 154 x/menit, napas : 54 x/menit, suhu 36,7C saturasi O2 : 98%. ,
nafas spontan dengan oksigen nasal kanul 2 Lpm CPAP, Terpasang OGT,
Residu kosong, Reflek hisap tidak kuat

F. Riwayat Penyakit dan Kesehatan Dahulu / Masa Lalu

1. Penyakit sebelumnya yang pernah dialami neonatus/bayi: Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS: Saat ini sedang dirawat diruang bayi
3. Obat-obatan yang digunakan:
a. Infus D10% : 450 cc, AA 6 % : 125 cc, Kec : 115/24 jam
b. Inj Meropenem 2 x 40 mg
c. Aminofilin 3 x 1,5 mg
d. Uldafalk 2 x10 mg oral
4. Tindakan (operasi): Ya
5. Alergi: Tidak ada
6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Status Imunisasi Dasar: Vit K, Hb 0

G. Riwayat anak lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-laki Spontan Lengkap
Perempuan Spontan Lengkap
Perempuan Spontan Lengkap

H. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi)
Budaya : Banjar
Suku : Banjar
Agama : Islam
Perencanaan makanan bayi : ASI k/p atau 3 jam sekali
Hubungan orang tua dan bayi : ________________________________
IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
Berbicara
√ Berkunjung √
Memanggil nama
Kontak mata
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Tn. S
Orang tua berespon terhadap penyakit ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua tampak sedih, karena tidak terlalu bisa menghabiskan
waktu bersama anaknya yang masih di rawat
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya (√) tidak (-)
Respon : Orang tua berharap tindakan yang optimal

I. Pengkajian Hospitalisasi
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada
ibu dan keluarga:
Ibu bayi mengatakan tidak ada trauma saat melahirkan sebelumnya

2. Sistem pendukung yang tersedia saat bayi sakit :

Kunjungan keluarga, perawatan di ruang bayi oleh tenaga medis

3. Kemampuan koping yang dimiliki ibu dan keluarga :

Kemampuan keluarga baik dalam hal koping

4. Respon ibu dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami

neonatus/bayi :
Ibu tampak sedih karena anaknya dirawat dan belum bisa bertemu
secara intensif dengan bayinya

5. Respon ibu dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan

tindakan keperawatan yang dialami neonatus/bayi :
Ibu dan keluarga tidak menyampaikan keluhan apapun terkait hal
tersebut karena ibu dan keluarga mengetahui bahwa tindakan-tindakan
yang diberikan merupakan tindakan yang baik dan bermanfaat bagi
kesehatan yang dialami oleh bayinya

6. Respon ibu dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami

neonatus/bayi :
-
7. Respon ibu dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami
neonatus/bayi :
-
8. Respon ibu dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan
kebiasaan sehari-hari :
Ibu merasa sedikit berbeda dikarenakan lingkungan perawatan yang
berbeda dengan lingkungan sehari hari.

9. Reaksi ibu dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang

bertambah parah/buruk/komplikasi :
Ibu merasa cemas dan khawatir terhadap kondisi kesehatan bayi
 J. Pengkajian Fisik Neonatus/ Bayi
Instruksi : Beri tanda cek (√) pada isian yang tepat / sesuai dengan data-data
dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( )
Menghisap ( ); kuat / lemah
Menggenggam (√ ); kuat / lemah
Rooting ( ); kuat / lemah
Babynski ( ); kuat / lemah
1. Tonus / aktivitas
Aktif ( √ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Respirasi/respon spontan menangis segera
Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit Menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior teraba : Lunak (√ ) Tegas ( )
Bentuk fontanel anterior : Datar (√ ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis posisi : Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambar wajah bentuk : Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Kepala terdapat : Molding ( ) Caput sucedaneum (√ )
Cephal hematoma ( )
5. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( ) Joundice ( )
Jarak Interkantus Skelera : Tidak ikterik
6.THT
a. Telinga : Normal ( √ ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris (√ ) Asimetris ( )
c. Mulut : a. tonge tie ( )
b. Kelainan daerah mulut
Bibir sumbing : ( )
Sumbing langit-langit / palatum : ( )
Kelainan lain :
7.Abdomen
a. Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut : 23 cm
c. Liver : Teraba ( ) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak
teraba (√)
8.Toraks
a. Simetris (√ ) Asimetris ( )
b. Retaksi derajat 0 ( ); Derajat 1 (√); Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal (√ ) Abnormal ( )
9.Paru-paru
a.Suara nafas kanan kiri sama (√) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih (√) ronchi ( ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan (√ ) tidak spontan ( )
Alat bantu nafas ( ) Headbox ( ) O2 / incubator
( √ ) Nasal Kanul Konsentrasi O2 : 2 ltr/menit CPAP
10. Jantung
a. Bunyi Normal sinus rhthym (NSR) (√) dengan Frekuensi :154 x/menit
b. Murmur (-) PMI (√): Lokasi teraba di ics 5 mid axila
c. Waktu pengisian kapiler CRT dapat kembali <2 detik
 d. Denyut nadi : 154x/m

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

10. Ekstrimitas
Gerakan bebas (√ ) ROM Terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( √ ) Abnormal ( )
Sebutkan
Ekstremitas bawah : Normal (√ ) Abnormal ( )
Sebutkan
11. Umbilikus
Normal (√) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )
Omphalokel ( ) gastroskizis ( )
12. Genital
Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan
Paten ( ) Imperforata ( )
13. Anus
Normal (√ ) Abnormal ( ) Sebutkan
14. Kulit
Pucat ( ) Jaundice ( ) Warna pink ( ) Sianosis ( )
Jika bayi tampak kuning, Kramer test : Derajat ........
Jika sianosis, sebutkan daerah mana yang sianosis :
Kuku ( ) sirkumolar Periobital ( ) Seluruh tubuh ( )
15. Kelainan/gangguan pada kulit :
Kemerahan (rash)(-) Sebutkan :
Tanda lahir (-) Tidak elastis (-) Edema (-)
Turgor kulit : elastis (√) tidak elastis (-), berapa lama kembali? <2detik
Lanugo (-)
16. Suhu
Lingkungan ( ) Pengaturan suhu ( ) penghangatan suhu ruang ( )
Box terbuka ( ) Inkubator ( √) Pemeriksaan pada suhu kulit 36,7 °C

B. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Bayi/ Anak

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
SKRINING RISIKO JATUH

Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 √
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3 √
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
Kognitif Lupa akan keterbatasan diri 2
 Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3 √
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
(Humpthy Dumpty)

terhadap Dalam 48 jam 2

operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 12
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

C. Pengkajian Flebitis
Tanda dan gejala:
o Tempat penusukan tampak
sehat
o Adanya nyeri :
o Di dekat tempat
penusukan
o Pada tempat penusukan
o Di sepanjang kanula
o Adanya kemerahan
o Adanya pembengkakan
o Vena teraba keras
o Pireksia
*) Beri tanda centang () pada tanda dan
gejala dari phlebitis yang muncul ()

Grade Phlebitis/ Interpretasi ………0……/……..……5……….

Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu
dari tanda berikut:
 Nyeri didekat Kemungkinan
tempat tanda-tanda Observasi tempat
1
penusukan pertama penusukan kanula
 Kemerahan di phlebitis
dekat tempat
penusukan
Terdapat dua dari
tanda berikut:
 Adanya nyeri
tempat Ganti tempat penusukan
Stadium dini
penusukan 2 kanula
phlebitis
 Adanya Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua
dari tanda berikut:
 Nyeri
disepanjang Stadium Ganti tempat penusukan
kanula 3 moderat kanula
 Adanya phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
kemerahan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua
dari tanda berikut:
 Nyeri
disepanjang Tahap lanjutan
kanula phlebitis atau Ganti tempat penusukan
 Adanya 4 awal kanula
kemerahan thrombophlebiti Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya s
pembengkakan
 Vena teraba
keras
Terdapat semua
dari tanda berikut:
 Nyeri
disepanjang
kanula Stadium
Lakukan terapi
 Adanya lanjutan
5 Ganti kanula dan tempat
kemerahan thrombophlebiti
penusukannya
 Adanya s
pembengkakan
 Vena teraba
keras
 Pireksia
D. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 12-03-2022 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 7.6 3-11 Ribu/uL Impedance
Hemoglobin 16.2 H 12-16 g/dl Impedance
Hematokrit 42.2 36-48 % Analyzer
calculate
Eritrosit 4.50 4-5 Juta/uL Impedance
Granula 65.3 H 40-60 % Analyzer
calculate
MID 11.7 2-15 % Analyzer
calculate
Lymposit 23.0 20-40 % Analyzer
calculate
Trombosit 226 150-400 Ribu/uL Impedance
RDW 15.3 H 11.5- % -
14.5
MCH 36.1 H 25.0- pg Analyzer
35.0 calculate
MCV 93.7 75.0- fl Analyzer
100.0 calculate
MCHC 38.5 H 31-37 g/gl Analyzer
calculate
P-LCR 20.9 15-25 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK
ENDOKRIN
Glukosa Sewaktu 129 H 70-115 Mg/dL Glucose
oxidase

E. Terapi Farmakologi
Infus D10% 90 ml/24 jam
Dobutamin 5 meq
Aminofilin 3x1,5 mg iv
Inj meropenem 2x40 mg iv
Aminosteril 6 % 25 ml/24 jam
Uldafalk 2x10 mg oral

F. Resume Hasil Pengkajian (Riwayat Masuk Hingga Saat Ini)

Ibu melahirkan pada usia kehamilan 33 minggu dengan G4P3A0 tanpa
komplikasi kehamilan sebelumnya. Saat bayi lahir, dilakukan pengkajian
APGAR skor oleh bidan dan mendapatkan hasil APGAR 4, 5 dan 6. Pada
mulanya bayi tidak langsung menangis selanjutnya ditemukan napas pelan
setelah dilakukan tindakan suction karena ditemukan adanya sumbatan
jalan napas berupa sekret pada saluran pernapasan. Setelah dilakukannya
stabilisasi kemudian klien mulai sedikit merintih. Setelah stabil, bayi
dipindahkan ke ruang NICU dan saat ini diruang bayi 2 hari. Hasil
 pengkajian, downscore : 1, terdapat sianosis pada bibir, frekuensi nadi :
154 x/menit, napas : 54 x/menit, suhu 36,7C saturasi O2 : 98%. , nafas
spontan dengan oksigen nasal kanul 2 Lpm CPAP, Terpasang OGT,
Residu kosong, Reflek hisap tidak kuat

I. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Perawat ruang bayi mengatakan klien harus di berikan terapi oksigenasi
dikarenakan bayi mengalami sesak napas

Data Objektif:
 Klien tampak sesak saat bernapas
 Tampak penggunaan alat bantu napas yaitu nasal kanul 2
liter/menit CPAP
 Apgar Skor 6 (Asfiksia Sedang)
 SpO2 : 98% dengan oksigen
 Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko tinggi)
 Usia 14 hari

II. Analisis Data

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif dan Data Obyektif) KEPERAWATAN

DS : Hambatan Pola Napas Tidak Efektif

Perawat ruang bayi mengatakan Upaya Napas (D.0005)
klien harus di berikan terapi
oksigenasi dikarenakan bayi
mengalami sesak napas

DO :
 Klien tampak sesak saat
bernapas
 Tampak penggunaan alat
bantu napas yaitu nasal
kanul 2 liter/menit CPAP
 Apgar Skor 5 (Asfiksia
Sedang)
 SpO2 : 98% dengan
oksigen

Faktor Resiko : Resiko Jatuh (D.0143)

Skor Resiko jatuh : 12 (Resiko

tinggi)
Usia 8 hari (<2 tahun)

III. Prioritas Masalah

 1. Pola Napas Tidak Efektif
2. Resiko Jatuh

IV. Rencana Keperawatan

Tgl Pengkajian : 17/3/22 Nama Pasien : By. R Alamat rumah : Jl. Bjm
Nama Mhs : Azna Y Umur : 11 hari Nama ayah / ibu : Tn. S
Ruang Praktek : R. Bayi Jenis Kelamin : Perempuan Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : dr. M No. Rekam Medis : 458*** Diagnosa Medis : Asfiksia

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

No
Tanggal Keperawatan
1 Senin, Pola Napas Pola Nafas Manajemen Jalan
17/3/22 Tidak Efektif (L.01004) Napas (I.01011)
(D.0005) Diharapkan setelah Observasi
dilakukan tindakan  Monitor pola nafas
keperawatan selama (frekuensi,
1x8 jam, pola nafas kedalaman, usaha
membaik dengan napas)
kriteria hasil :  Monitor bunyi napas
 Dyspnea dari tambahan
skala 3 (sedang)  Monitor sputum
ke skala 5 (jumlah, warna,
(menurun) aroma)
 Penggunaan otot
bantu nafas dari Terapeutik
skasla 2 (cukup  Pertahankan
meningkat) ke kepatenan jalan nafas
skala 5 dengan head-tilt dan
(menurun) chin-lift
 Frekuensi nafas  Posisikan semi-fowler
dari skala 3 atau fowler
(sedang) ke skala  Lakukan fisioterapi
5 (membaik) dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
 Berikan oksigenasi,
jika perlu

Edukasi
Anjurkan asupan cairan /
susu ASI/formula sesuai
kebutuhan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Terapi Oksigen
(I.01026)
Observasi
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor posisi alat
terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas
terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala
toksikasi oksigen
 Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen

Terapeutik
 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
 Berikan oksigen
tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
 Edukasi
Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
 Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau
tidur

2 Senin, Resiko Jatuh Tingkat Jatuh Pencegahan Jatuh

24/5/21 (D.0143) (L.14138) (I.14540)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan  Identifikasi faktor
keperawatan selama resiko jatuh (mis; usia,
1x24 jam, penurunan tingkat
diharapkan tingkat kesadaran, defisit
jatuh pasien kognitif, gangguan
menurun dengan keseimbangan dll)
kriteria hasil :  Identifikasi faktor
 Tidak jatuh dari lingkungan yang
tempat tidur meningkatkan resiko
 Tidak jatuh saat jatuh (mis; lantai licin,
dipindahkan penerangan kurang)
 Hitung resiko jatuh
dengan menggunakan
skala (Fall Morse
scale/humpty dumpty
scale)
 Monitor kemampuan
berpindah
Terapeutik
 Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
keadaan terkunci
 Pasang handrail
tempat tidur
 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
 Tempatkan pasien
 beresiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan perawat dari
nurse station

Edukasi
 Anjurkan keluarga
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah

V. IMPLEMENTASI dan catatan perkembangan

Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 Kamis, 10.00 1  Memonitor pola S:-
17/3/22 nafas (frekuensi,
kedalaman, O:
usaha napas)  Bayi masih
 Memonitor bunyi tampak sesak
napas tambahan  Tampak
 Memonitor menggunakan
sputum (jumlah, alat bantu nafas
warna, aroma) nasal kanul 2
 Mempertahankan Lpm CPAP
kepatenan jalan  Frekuensi napas :
nafas dengan 54 x/menit
head-tilt dan
chin-lift A:
 Memberikan Masalah belum
oksigenasi teratasi
 Memonitor
kecepatan aliran P:
oksigen Intervensi
 Memonitor posisi dilanjutkan
alat terapi  Memonitor pola
oksigen nafas (frekuensi,
 Memonitor aliran kedalaman,
oksigen secara usaha napas)
periodik  Memonitor bunyi
 Memonitor napas tambahan
 efektifitas terapi  Memonitor
oksigen sputum (jumlah,
 Memonitor warna, aroma)
tanda-tanda  Mempertahankan
hipoventilasi kepatenan jalan
 Monitor tanda nafas dengan
gejala toksikasi head-tilt dan
oksigen chin-lift
 Membersihkan  Memberikan
sekret pada oksigenasi
mulut, hidung  Memonitor
dan trakea, jika kecepatan aliran
perlu oksigen
 Mempertahankan  Memonitor posisi
kepatenan jalan alat terapi
napas oksigen
 Tetap  Memonitor aliran
memberikan oksigen secara
oksigen saat periodik
pasien Memonitor
ditransportasi efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor tanda-
tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda
gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan
sekret pada
mulut, hidung dan
trakea,
2 Senin, 10.30 2  Mengidentifikasi S:-
17/3/22 faktor resiko
jatuh (mis; usia, O:
penurunan Pasien tidak
tingkat mengalami jatuh
kesadaran, saat dirawat maupun
defisit kognitif, dipindahkan
gangguan
keseimbangan A:
dll) Masalah tidak terjadi
 Mengidentifikasi
faktor P:
lingkungan yang Intervensi
 meningkatkan dilanjutkan secara
resiko jatuh kontinyu
(mis; lantai licin,
penerangan
kurang)
 Menghitung
resiko jatuh
dengan
menggunakan
skala (Fall
Morse
scale/humpty
dumpty scale)
 Memastikan
roda tempat
tidur selalu
dalam keadaan
terkunci
 Mengatur
tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
 Menempatkan
pasien beresiko
tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan
perawat dari
nurse station
VI. EVALUASI
Profesional
Diagnosa Evaluasi Paraf (nama,
No Hari / Tanggal Pukul Pemberi
Keperawatan (SOAPIE) paraf, tgl, jam)
Asuhan
Jumat/ 18/3/22 12.00 Pola Napas Tidak S:-
Efektif
O:
 Bayi masih tampak sesak
 Tampak menggunakan alat bantu
pernafasan Nasal kanul 2 Lpm
CPAP
 Frekuensi napas : 54x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
 Memberikan oksigenasi
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi alat terapi
oksigen
 Memonitor aliran oksigen secara
periodik
  Memonitor efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
 Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea

E:S:-
O:
Bayi masih tampak sesak,
tampak menggunakan alat
bantu pernafasan nasal kanul
2 Lpm CPAP, Frekuensi napas
: 54x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Sabtu, 19/3/22 14.00 Pola Napas Tidak S:-
Efektif
O:
 Bayi masih tampak sesak,
tampak menggunakan alat bantu
nafas nasal kanul 2 Lpm CPAP,
Frekuensi napas : 55x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 Memonitor pola nafas (frekuensi,
 kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas
tambahan
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt dan
chin-lift
 Memberikan oksigenasi
 Memonitor kecepatan aliran
oksigen
 Memonitor posisi alat terapi
oksigen
 Memonitor aliran oksigen secara
periodik
 Memonitor efektifitas terapi
oksigen
 Memonitor kemampuan
melepaskan oksigen saat makan
 Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda gejala toksikasi
oksigen
 Membersihkan sekret pada mulut,
hidung dan trakea

E:S:-
O : Bayi masih tampak sesak,
tampak menggunakan alat
bantu nafas nasla kanul 2
Lpm CPAP, Frekuensi
napas : 55x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
VII. Discharge Planing
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada klien dan keluarga
dirumah berupa :
1. Mengajarkan pada keluarga klien untuk melakukan cuci tangan 6 langkah
sebelum melakukan kontak dengan pasien
2. Mengajarkan pada klien tentang pemberian obat dosis, rute dan waktu yang
tepat dengan memperhatikan:
a. Efek samping
b. Respon klien
c. Berikan informasi pada klien tentang cara pengendalian infeksius
d. Gizi seimbang dan cukup sesuai kebutuhan klien
e. Hindari asap rokok atau yang bersifat karsinogenik lainnya
f. Selalu rutin dan kontrol terhadap cek kesehatan anak

Banjarmasin, Maret 2022

Azna Yuliana, S.Kep