1 Resumen 1
2 Introducción 2
3 Justificación 3
4 Objetivos 4
5 Marco Teórico 5
6 Material y método 18
7 Resultados 25
8 Discusión 33
9 Conclusiones 37
10 Comentarios 38
11 Bibliografía 39
12 Ficha 41
II. INTRODUCCION.
Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo un brazo en
1884, hasta la actualidad los métodos y técnicas para realizar el bloqueo del plexo
braquial vía supraclavicular han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local
pretendían anestesiar el brazo en una sola inyección. En 1964 Winnie detalló
relaciones constantes del plexo con los músculos escálenos anterior y medio, el plexo y
la primera costilla, los troncos del plexo quedarían emparedados entre los músculos y el
acceso de la punción ofrecería mayor seguridad. Este tipo de técnica es adecuada en
casi todos los procedimientos quirúrgicos del miembro superior, siempre teniendo
presente las condiciones del paciente, alteraciones cardíacas, hemodinámicas, y
respiratorias que estén presentes.
En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso del plexo
braquial al cual denominó “Acceso por método de coordenadas” que supera según el
autor, las dificultades que representa para las manos menos expertas la identificación
de detalles anatómicos que se utiliza en las otras técnicas y brinda la seguridad de no
caer en la cúpula pleural provocando así una yatrogenia.
III. JUSTIFICACION
IV. OBJETIVOS
Comparar la efectividad del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular por el
“método de las coordenadas” con otras técnicas de bloqueo, HEODRA Agosto 1999-
Enero de 2000 .
2. Determinar el tiempo de instauración del bloqueo útil con cada una de las técnicas.
4. Comparar el bloqueo del plexo braquial por el “método de las coordenadas” con el
bloqueo obtenido con otras técnicas en cuanto a eficacia, complicaciones y uso de
fármacos intravenosos coadyuvantes.
Marco Teórico
Las primeras técnicas, de anestesia del plexo braquial trataron de llegar al plexo
por las rutas supraclavicular y axilar para depositar la solución anestésica en cada
elemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaban varias inyecciones,
con un mayor riesgo de complicaciones (Aragón, 1996).
Más recientemente se empezó a utilizar la técnica perivascular, la cual aplica el
concepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo que
se anestesia el plexo braquial mediante una sola inyección dentro del espacio
perineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensión de la
anestesia por este último método dependerá de la altura donde se practique la
inyección y el volumen inyectado de anestésico. (Winnie, 1990).
Independientemente de la técnica elegida es indispensable el conocimiento de la
región para la anestesia del plexo braquial.
5.2 Técnica para el bloqueo del plexo braquial con el método de las
coordenadas.
Partiendo del hecho, de que el plexo braquial, pasa por encima de la primera
costilla, entre los escálenos medio y anterior es necesario localizar la primera costilla.
Para esto se hace una cinta con marcas radioopacas en cada centímetro, se coloca en
la cara anterior del tórax, perpendicular a la línea media, haciendo coincidir la primera
marca en la línea media en el ámbito de la horquilla esternal, y luego se toma una
radiografía posteroanterior de tórax con técnica de teleradiografía, es decir, la distancia
de rayo a 1.80 mts, de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufran
divergencias y las mediciones tomadas en la radiografía coincidan con las reales del
paciente. Después se mide la distancia de la línea media hacia el acromión tanto en el
paciente como en la radiografía y de esta forma queda establecida a que distancia de la
línea media queda la primera costilla y en este punto se localiza la primera coordenada
o coordenada horizontal, perpendicular a la línea media.
Marco Teórico
Marco Teórico
Otras técnicas: Con el paciente en decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el
lado opuesto, se identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo, el escaleno
anterior, el medio y el espacio interescalénico. Una vez ubicado este espacio, se
deslizan los dedos hacia abajo hasta palpar las pulsaciones de la arteria subclavia, que
Marco Teórico
Bloqueo del plexo braquial por otras técnicas diferentes al método de las coordenadas.
(Morgan, 1998).
• Trastornos de la coagulación.
• Reacción alérgica al fármaco.
• Infecciones cutáneas en el sitio de la inyección.
• Cuando la condición clínica del paciente predispone a mayor riesgo de
neumotórax (ejemplo E.P.O.C.) (Collins, 1996).
5.5.1. Lidocaína
5.5.2 Bupivacaina.
Material y Método
Grupo 1: Incluye a 40 pacientes a los cuales se les practicó el bloqueo del plexo
braquial por el método de las coordenadas, en el período definido para el estudio.
Grupo 2: Incluye a 20 pacientes que se les practicó el bloqueo del plexo braquial por
otros métodos, en período comprendido para el estudio.
Material y Método
Procedimiento utilizado para el bloqueo del plexo braquial por el método de las
coordenadas:
1. Se preparó anestesia general junto con fármacos, tubos endotraqueales y
laringoscopio.
2. Se canalizó al paciente con el propósito de tener una vía endovenosa funcional
3. Se graficó las coordenadas correspondientes con el paciente en decúbito supino
y con el miembro a bloquear aducido y con la mano como si intentara tocar la
rodilla ipsolateral, junto a la cabeza rotada hacia el lado contralateral al que se
pretende bloquear
4. Se realizó asepsia y antisepsia del sitio a puncionar haciendo primero un habón
cutáneo con anestesia para lo cual se utilizó una aguja N° 27.
5. Se realizó la punción con la aguja N° 22 en el sitio previamente seleccionado
dirigiéndola hacia atrás, abajo y un poco medialmente hasta encontrar
parestesias, si el paciente no sintió parestesia en tres intentos se procedió a
aplicar el anestésico sobre la primera costilla.
Material y Método
Grupo 2:
Se revisó las hojas de anestesia desde enero de 1999 a diciembre del 2000, de
todos los pacientes que recibieron bloqueo del plexo braquial por métodos diferentes al
de las coordenadas. Los datos fueron registrados en la ficha de recolección de datos.
Bloqueo sensitivo.
• Presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial.
• Respuesta al estímulo doloroso.
• Sensación de hormigueo en el miembro bloqueado.
• Sensación de pesadez en el miembro bloqueado.
Material y Método
Bloqueo motor.
• Coordinación mano-nariz.
• Movilidad de los dedos de la mano bloqueada.
• Cinta métrica.
• Lápiz dermográfico.
• Agujas No 22 por 2.5 pulgadas.
• Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina.
• Alcohol, Algodón, Solución Salina al 0.9%.
• Jeringas, papel, lápiz.
• Otros fármacos (diazepam, fentanil).
• Microcomputadora.
11- Latencia. Tiempo transcurrido desde que se Es el tiempo que transcurrió desde Minutos.
aplica el fármaco hasta que se que se aplicó el fármaco hasta
establece adecuadamente su que quedó establecido
acción farmacológica adecuadamente el bloqueo y pudo
dar inicio la cirugía.
VII. RESULTADOS
n % n %
1 30 75 18 90
2 10 25 2 10
Otras Técnicas:
Los datos están descritos para 19 de los 20 pacientes, ya que en un caso el
bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes en
los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue de 109 ± 35
minutos, con un tiempo quirúrgico de 66 ± 33 minutos y un período de latencia 13
± 2.83 minutos (Tabla 3).
Bloqueo motor:
• Coordinación mano-nariz:
Este parámetro pudo evaluarse solo en 18 pacientes ya que 22 (55%) pacientes
presentaban frácturas del miembro superior, de los 18 pacientes en los cuales
pudo evaluarse 15 (37.5%) de los pacientes presentaron pérdida de la
coordinación mano-nariz y 3 (7.5%) no la presentaron.
• Movimiento de los dedos:
La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 7 (17.5%) de los pacientes.
Otras Técnicas:
Bloqueo sensitivo:
• Parestesias al momento de localizar el plexo braquial:
19 pacientes (95%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo
braquial y 1 pacientes (5%) no la presentó.
• Respuesta al estímulo doloroso:
19 pacientes (95%) no presentaron respuesta y 1 (5%) paciente presentó dolor al
momento del estímulo.
• Pesadez de la mano:
19 pacientes (95%) refirieron sentir pesada la mano y 1 (5%) no presentó esta
sensación.
• Sensación de hormigueo:
19 pacientes (95%) refirieron sentir hormigueo y 1 (5%) no presentó esta
sensación.
Bloqueo motor:
• Coordinación mano-nariz:
Este parámetro pudo evaluarse solo en 10 pacientes ya que 10 (55%) pacientes
presentaban frácturas del miembro superior, de los 10 pacientes en los cuales
pudo evaluarse 9 (45%) pacientes presentaron pérdida de la coordinación mano-
nariz y 1 (5%) no la presentó.
• Movimiento de los dedos:
La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 2 (10%) de los pacientes.
95% 95%
92.5%
85%
100
100
80
80
60 60
%
%
40 40
20 20
0 0
100 100
80 80
60 60
%
40 40
20 20
0 0
45%
37.5%
50 50
40 40
17.5%
30
%
30 10%
%
20 20
10 10
0 0
Coordenadas:
En los pacientes en los que se utilizó ese método 5 (12.5%) presentaron
flebopunción como única complicación. 20 pacientes (50%) necesitaron de otros
fármacos coadyuvantes, utilizándose Fentanil y Diazepam. 3 de los 20 pacientes
en los cuales no se reporta la utilizaciòn de fármacos coadyuvantes corresponden
a los pacientes a los que se administró anestesia general. Analizando el uso de
drogas intravenosas de acuerdo al grupo de edad, el mayor uso fue en el grupo de
35 a 49 años, en el cual un 71% de los pacientes requirió de drogas coadyuvantes
(Tabla 4).
Otras Técnicas:
Si No Si No
16-34 años 8 9 4 8 x
(48%) (52%) (33%) (67%)
35-49 años 10 4 3 1
(71%) (29%) (75%) (25%)
> 50 años 2 7 4 0
(22%) (78%) (100%) (0%)
Tiempo Quirúrgico:
El tiempo quirúrgico en ambos grupos de tratamiento fue muy similar y de
corta duración, por lo que los resultados encontrados son aplicables para cirugías
relativamente breves. Con nuestros resultados no podemos afirmar que la eficacia
del bloqueo sería igualmente efectiva en procedimientos de mayor duración a los
reportados en nuestro estudio. Los procedimientos fueron breves debido a que la
causa de cirugía mas común en los pacientes estudiados fueron las fracturas de
miembro superior en las que se realizó reducción abierta y como segunda causa
de la intervención estuvieron la reparación de tendones.(Tabla 3)
Tiempo Anestésico:
Consideramos que no hubo diferencias en el tiempo anestésico en los dos
grupos de tratamiento, siendo de 110 minutos en los pacientes bloqueados por el
método de las coordenadas y de 109 minutos en los pacientes bloqueados con
otras técnicas. Es de hacer notar que el tiempo anestésico está en dependencia
del tiempo quirúrgico, por lo que la similaridad de este tiempo en los dos grupos de
tratamiento puede estarnos reflejando la duración de las cirugías que fueron
similares en ambos casos.(Tabla 3)
Período de Latencia:
Para ambos grupos de tratamiento el período de latencia fue de 13 minutos,
similar al reportado por otros estudios, en los que este fue de 15 minutos. El
tiempo de latencia en este caso depende de los anestésicos locales empleados.
(Bravo- Mollinedo, 1998).(Tabla 3)
IX. CONCLUSIONES
2- El tiempo de instauración del bloqueo útil fue igual en los dos grupos de
tratamiento.
3- La eficacia del bloqueo sensitivo y motor fue similar con ambas técnicas,
siendo en ambos casos incompleto el bloqueo motor.
X. COMENTARIOS FINALES
XI. BIBLIOGRAFIA
11- Leider M.D., Harold.: H. Anatomía Clínica Anatomía del plexo braquial. Editorial
Manual Moderno. México D.F. pp 169, 1990.
Ritchie, J.M. Bases farmacológicas de la terapéutica. Anestésicos locales 7ma.
Edición Editorial Interamericana México D.F. 1990 pp 421.
12- Morgan Edward M.D. Anestesiología Clínica. Anestésicos locales. 2da Edición.
Editorial Manual Moderno. México D.F., 1998 pp 229.
13- Winnie, Anestesia de plexos. Técnicas perivasculares del bloqueo del plexo
braquial. 5ta. Edición. Editorial Salvat. Barcelona. España. 1986, pp 145.
14- Winnie M.D.: Regional Anesthesia of the extremities Vol. 19, 1991, The
American Society of Anesthesiology.
I. DATOS BÁSICOS.
Antecedentes:
II. TIEMPOS.
¿Siente parestesia? Si No
¿Siente dolor? Si No
¿Puede tocar su nariz con el dedo
de la mano bloqueada? Si Noi
¿Siente dormida la mano? Si No
¿Siente pesada la mano? Si No
¿Puede mover los dedos? Si No
¿Cuáles?