Nomor : xxx Jakarta, 21 Januari 2021

Perihal : Hasil pemeriksaan luar mayat atas nama xxx

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

---Yang bertanda tangan di bawah ini dr. X, dokter umum pada RS.X di Jakarta, atas permintaan
tertulis dari DIR POL AIR, tertanggal dua puluh lima bulan Desember tahun dua ribu dua puluh,
dengan surat nomor: xxxx, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh lima bulan
Desember tahun dua ribu dua puluh, pada pukul dua belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat RS.X, telah melakukan pemeriksaan luar
mayat dengan keterangan sesuai surat permintaan visum sebagai berikut:-----------------------------
Nama :;------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir (umur) :;------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin :;------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : ;------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :;------------------------------------------------------------------------
Alamat ------------------------------------------------------------------------:.
--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR:------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari karton berwarna kuning, tanpa
materai.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat:------------------------------------------------------------------------------------
a. Sebuah kantong mayat, berbahan terpal, berwarna biru, bertuliskan “X” warna putih.----
b. Sebuah kantong mayat, berbahan terpal, berwarna kuning, tanpa tulisan. ------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Sehelai kaos lengan pendek, berwarna hijau keabuan, pada seluruh bagian terdapat
sablon bergambar burung berwarna biru; pada bagian dada sisi kiri, terdapat sablon
bertuliskan “X” warna merah tanpa merek dan ukuran, seluruh baju tampak basah. ------
b. Sehelai celana panjang, berbahan jeans, berwarna hitam, merek “X” ukuran X, dan
tampak basah. Pada bagian depan sisi kanan terdapat dua buah kantong tanpa isi, pada
bagian depan sisi kiri, terdapat satu buah kantong, berisi: selembar uang kertas pecahan
lima puluh ribu rupiah, sekeping uang logam pecahan seribu rupiah, dan dua keping
uang logam pecahan lima ratus rupiah. Pada bagian belakang sisi kanan dan kiri
masing-masing terdapat satu buah kantong tanpa isi. Pada bagian pinggang terpasang
satu buah ikat pinggang berbahan kanvas, berwarna cokelat, dengan gesper logam
berwarna hitam, tanpa merek dan ukuran. -------------------------------------------------------
c. Sehelai celana dalam, berbahan kaos, berwarna abu, bermerek “x” tanpa ukuran. --------
5. Benda samping mayat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat dan lebam mayat tidak dapat dinilai, karena mayat dalam kondisi membusuk.---
7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia/ras Mongoloid, berusia dua puluh tujuh
tahun, warna kuli tidak dapat dinilai karena mayat dalam kondisi membusuk, gizi baik,
panjang tubuh seratus tujuh puluh tiga sentimeter, berat tubuh enam puluh empat kilogram,
zakar disunat.----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------------------
9. Rambut berwarna
 Lanjutan visum et repertum nomor: xxxx
Halaman ke-2 dari 2 halaman

9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang sembilan sentimeter.------------------------

Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang satu sentimeter. -------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma tujuh sentimeter.--------------
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang satu koma lima sentimeter.----------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenggot tidak ditemukan.---------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan terbuka lima belas milimeter dan mata kiri terbuka sepuluh milimeter, kedua
selaput bening mata keruh, kedua teleng mata dan warna kedua tirai mata tidak dapat dinilai,
kedua selaput bola mata berwarna merah kehijauan, dan kedua selaput kelopak mata tidak
dapat dinilai.-----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung berukuran sedang; telinga berbentuk oval.---------------------------------------------------
Mulut terbuka sepuluh milimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.--------------------------
12. Gigi-geligi: lengkap pada setiap rahang, gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah.------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung dan kedua lubang telinga keluar cairan encer berwarna
merah kehitaman, dari lubang kemaluan tidak keluar cairan atau darah, dari lubang pelepas
keluar tinja lunak berwarna cokelat kehitaman.-------------------------------------------------------
14. Luka-luka: tidak ditemukan luka-luka.-----------------------------------------------------------------
15. Patah tulang: tidak tampak dan tidak teraba patah tulang.-------------------------------------------
16. Lain-lain: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Seluruh tubuh tampak basah, menggembung, bibir mencucu, rambut mudah tercabut,
tampak pelebaran pembuluh darah kulit berwarna hijau kehitaman, serta pengelupasan
kulit ari. -----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada dahi, tepat garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter di atas alis, terdapat
bercak kulit berwarna merah kehitaman berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol
koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada pipi kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, setinggi sudut bibir,
terdapat beberapa bercak kulit kehitaman, terbesar berukuran satu sentimeter kali nol
koma tujuh sentimeter, terkecil berbentuk titik, meliputi area seluas enam sentimeter
kali lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
d. Pada punggung tangan kiri, tujuh sentimeter di bawah pergelangan, terdapat dua area
pengelupasan kulit dengan dasar berwarna kehijauan, masing-masing berukuran satu
sentimeter kali nol koma enam sentimeter dan dua sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------
e. Seluruh jari-jari tangan dan kaki tampak keriput. -----------------------------------------------
f. Pada keempat anggota gerak, tampak bintik-bintik kulit seperti bulu angsa yang
tercabut.-----------------------------------------------------------------------------------------------
g. Pada punggung, tampak beberapa memar berwarna biru, berbentuk bulat dengan
diameter enam sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
h. Jaringan di bawah kuku jari-jari kedua tangan berwarna ungu kebiruan.--------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia dua puluh tujuh tahun yang dalam kondisi membusuk
ini, tidak ditemukan luka-luka. Selanjutnya ditemukan tanda-tanda terendam dalam air serta
bekas pengobatan tradisional (bekam). --Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan bedah mayat.------------------------------------------------------------------------

Demikian telah saya uraikan dengan sesungguhnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai Undang-undang No.8 tahun 1981 tentang
Hukum Acara pidana. -----------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas

dr. x
NIP: x