Lembar
SLAWI PROFESI NERS
Kuesioner
2021/2022
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya
Identitas Respoden
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan Akhir :
Pekerjaan :
Pengetahuan
SIKAP
NO Pertanyaan STS TS S SS
1 Saya harus mencuci tangan setiap hari
2 Saya harus menerapkan pola hidup sehat
3 Selama pandemic berlangsung saya harus
menerapkan social distancin
4 Jika ada keperluan mendesak saya harus
menggunakan masker
5 Menjaga jarak 1 meter dari orang lain
6 Ketika saya sakit dan ada gejala Covid-19
saya harus kepelayanan kesehatan terdekat
7 Saya merasa tidak butuh mengkonsumsi
penambah daya tahan tubuh
8 Saya merasa virus Covid-19 tidak berbahaya
9 Saya merasa Covid-19 bisa saja dialami oleh
siapapun
10 Ketika saya batuk atau bersin, tutup mulut
dan hidung menggunakan siku atau tisu
Perilaku
S : Selalu J : Jarang
No Pernyataan S SR J TP
1 Saya lebih suka numpul bareng teman teman
dari pada diam dirunah
2 Ketika saya sakit dengan gejala yang sama
persis dengan Covid-19 saya pergi ke layanan
kesehatan terdekat
3 Saya merokok
4 Saat keluar rumah saya tidak memakai masker
dan mencuci tangan
5 Saya suka browsing tentang Covid-19
6 Saya jarang olahraga
7 Saya harus mematuhi aturan pemerintah dan
tenaga kesehatan
8 Jika saya mau membeli sesuatu saya selalu
menggunakan sistem online
9 Ketika saya memiliki gejala mirip Covid-19
saya melakukan isholasi mandiri selama 14 hari
10 Dimasa pandemic saya selalu menghindari
tempat keramaian
KUESIONER
PENYAKIT ASAM URAT
A. PENGETAHUAN
Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang telah
disediakan. Benar : Jika menurut Anda pernyataan dibawah ini
benar.
Salah : Jika menurut Anda pernyataan dibawah ini salah.
No. PERNYATAAN SL KK JR TP
1. Saya mengkonsumsi makanan yang mengandung
kacang-kacangan, jeroan, daging merah dll.
2. Saya mengikuti senam asam urat
NO Pernyataa SL S KK TP
1. Saya minum obat hipertensi secara
teratur setiap hari
2. Saya memeriksaan diri saya ke
puskesmas terdekat jika terasa
pusing dan tengkuk terasa berat
dalam jangka waktu yang lama
3. Saya rutin memeriksakan tekanan
darah kepuskesmas untuk
memastikan bahwa tekanan darah
saya terkontrol dengan baik
4. Saya menjaga pola makan dengan
banyak mengkonsumsi makanan
yang berserat seperti sayur dan
buah untuk membantu menurunkan
tekanan darah
5. Saya menghindari makanan
berlemak dan makanan yang terlalu
asin untuk menghindari peningkatan
tekanan darah
6. Saya melakukan olahraga ringan
seperti lari kecil atau bersepeda agar
tekanan darah saya terkendali
7. Saya berhenti merokok untuk
mengurangi resiko terjadinya
tekanan darah
8. Saya tidak minum kopi untuk
mencegah kambuhnya penyakit
hipertensi
9. Saya makan teratur 3x dalam sehari
10. Saya minum susu yang mengandung
tinggi kalsium jika ada
11. saya berpikir positif agar pikiran dan
tubuh sehat
12. Saya tidur dan istirahat dengan
cukup
13. Saya melakukan pekerjaan sehari-
hari dengan rileks/santai
14. Saya membatasi penyedap rasa pada
makanan
15. Saya melakukan olahraga minimal
30 menit setiap hari
NO Pernyataa SL S KK TP
1. Saya sarapan pagi sebelum
melakukan aktifitas
2. Saya mengkonsumsi kuning telor
dan jeroan
3. Saya minum kopi setiap hari
4. Saya merokok setiap hari
5. Saya mengkonsumsi obat hipertensi
secara teratur sesuai arahan dari
dokter
6. Saya mengurangi konsumsi makanan
asin
7. Saya berusaha mengontrol emosi jika
sedang marah atau banyak pikiran
8. Saya mengontrol tekanan darah
setiap merasakan gejala
9. Saya tidak mengkonsumsi makanan
yang mengandung kolestrol tinggi
seperti daging merah, jeroan dan
gorengan
10. Saya berolahraga secara teratur
untuk mengontrol tekanan darah
11. Saya mengadakan rekreasi setelah
mengerjakan pekerjaan yang sulit
12. Saya mengkonsumsi setidaknya lima
porsi buah dan sayuran segar
setiap hari
13. Saya tidak mengkonsumsi minum-
minuman keras