PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TRENGGALEK
Jl. Soekarno Hatta Gg. Rambutan No.1 Trenggalek Telp. (0355) 792137
TRENGGALEK (66314)

PENGALANGAN KOMITMEN
PENDAMPING MINUM OBAT (PMO)
PASIEN HIPERTENSI LANJUT USIA

Nama PMO :
Alamat :
Telp. / WA :
Pekerjaan :
Berkomitmen untuk :

 Melakukan pendampingan pasien hipertensi dalam minum obat secara teratur.

 Melakukan pencatatan waktu minum obat pada Kartu Pendamping Minum Obat
(KPMO)
 Mengingatkan waktu kontrol ke fasilitas pelayanan kesehatan.
 Memastikan penderita benar-benar meminum obat.
 Melakukan pengelolaan obat secara tepat dirumah.
 Membawa Kartu Pendamping Minum Obat (KPMO) setiap kontrol agar dapat
dievaluasi oleh Petugas Kesehatan.

Trenggalek, 18 November 2019

Pendamping Minum Obat

(_____________________)