Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS TELAGA LANGSAT
Alamat : Jalan Setia Budi No. 25 Mandala Kec. Telaga Langsat (712

PELAKSANAAN PEMANTAUAN TOILET (WC) PUSKESMAS


Nama Ruangan :
Bulan :

NO TANGGAL
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Kloset disikat
2 Bak Penampungan Air Terisi
3 Bak air dikuras
4 Lantai Toilet
5 Lampu Menyala
6 Langit-langit WC
7 Gayung Tersedia
Paraf Petugas
ATAN

SAT
ngsat (71292)

SKESMAS

KETERANGAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas TL Langsat

Anda mungkin juga menyukai