KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

BULAN : 2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO NAMA
∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT
1 dr. Rukmi Budi
2 dr. M Taufiq
3 dr. Arlis W
4 drg. Ratna H
5 Supatmi
6 Parni
7 Tien
8 Irfan Isnendar
9 Endang
10 Anisa
11 Sriyono
12 Titis
13 Triya Errin
14 Tri Parwini
15 Triwati
16 Anik W
17 Rini Puji
18 Santi Vimala
19 Heni Suparsi
20 Siswati
21 Martuti
22 Krismiyati
23 Maria Endah
24 Indah Kusuma
25 Pujiati
26 Sherly D
27 Ninik Susanti
28 Yuliana
29 Tegar Lestari

Total
 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
∑ PEL ∑ TAAT
∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT ∑ PEL ∑ TAAT
 KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

BULAN : 2022

NO NAMA TANGGAL WAKTU PATUH TDK PATUH OBSERVER

1 dr. Rukmi Budi

2 dr. M Taufiq

3 dr. Arlis W

4 drg. Ratna H

5 Supatmi

6 Parni

7 Tien

8 Irfan Isnendar

9 Endang

10 Anisa

11 Sriyono

12 Titis

13 Triya Errin

14 Tri Parwini

15 Triwati

16 Anik W

17 Rini Puji

18 Santi Vimala

19 Heni Suparsi

20 Siswati

21 Martuti

22 Krismiyati

23 Maria Endah

24 Indah Kusuma

25 Pujiati

26 Sherly D

27 Ninik Susanti

28 Yuliana

29 Tegar Lestari

30 Nur dwi

31 Christina

32 Fantri
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

pros
Pem cairan pros peny pros di KIA pros ruang pros peng.
NO TGL PASIEN PETUGAS OBSERVER tind/gawat jml peluang
intravena obat dan Imun gigi Sampel
darurat
 Form Kepatuhan Identifikasi Pasien
Tanggal Pengumpulan Data :
Nama Pasien :
Observer    :
Petugas :

Kepatuhan Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi Tidak Ada
No Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat

2 Pemberian Cairan Intervena

3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
4
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

6 Prosedur pengambilan sample

Form Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal Pengumpulan Data :
Nama Pasien :
Observer    :
Petugas :

Kepatuhan Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi Tidak Ada
No Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat

2 Pemberian Cairan Intervena

3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
4
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

6 Prosedur pengambilan sample

Form Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal Pengumpulan Data :
Nama Pasien :
Observer    :
Petugas :
Kepatuhan Kepatuhan Identifikasi Pasien
Identifikasi Tidak Ada
No Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
1 Pemberian obat

2 Pemberian Cairan Intervena

3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak
4
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

6 Prosedur pengambilan sample

 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Bulan : 2022

WAKTU :
NAMA PETUGAS :
NAMA OBSERVER :
NO JENIS KEPATUHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Peluang Taat
1 Sebelum kontak dengan pengguna
layanan / spesimen
2 Sebelum tindakan aseptik
3 setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/ spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna
layanan / spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Bulan : 2022
WAKTU :
NAMA PETUGAS :
NAMA OBSERVER :
NO JENIS KEPATUHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Peluang Taat
1 Sebelum kontak dengan pengguna
layanan / spesimen
2 Sebelum tindakan aseptik
3 setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/ spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna
layanan / spesimen
5 Setelah kontak lingkungan
 Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)
Bulan :

PENCATATAN HASIL AKHIR

PEMBERIAN OBAT REKAM MEDIS PENGOBATAN
Pemeriksaan Dahak Yang Tepat Dan Benar SESUAI REGIMEN & PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING
DIAGNOSIS DOSIS YANG TEPAT (TB PEMERIKSAAN ULANG DAHAK
No PMO 01)
Tanggal EFEK
Rekam SAMPIN
Medis Nama Pasien selesai Permohonan Tidak Keterangan
Pengobatan Pemeriksaan pemeriksaan Pemeriksaan G Lengkap
TAHAP TAHAP Akhir bulan ke Akhir bulan ke Akhir bulan ke Lengkap
dan Sembuh Lengkap
terduga TB bakterilogis TCM/Xpert AWAL LANJUTAN 2 5 6 dan
Benar
Benar
Dilaku Terkonf tidak tidak
Tidak irmasi Negatif Positif Negatif ada 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif ada
kan ada ada
TB
 Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
Bulan :

Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

Periksa Laboratorium
No Nomer Nama Pasien Alamat Tanggal Petugas Tinggi Denyut Status Keterangan
Kohord Bersalin Ukur Tablet Gluko Tata Temu
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Fundus Jantung Imun Gol.
LILA Uteri Janin dan TT fe Hb Protein HIV Laksana Wicara
Darah Urin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15