DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KARAWACI BARU

Jln. Beringin Raya RT.002/004 Perumnas I Kel. Karawaci Baru , Kec, Karawaci Kota Tangerang
Telp.(021) 55796003 – email : karawacibaru_pkm@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 900/ /TU-BLUD/XII/2021

Pada hari ini tanggal Desember 2021, yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Dece Feriyani

NIP : 197712072006042021
Jabatan : Kepala Puskesmas Karawaci Baru
Alamat : Puskesmas Karawaci Baru jalan beringin raya perum I
Kelurahan Karawaci baru Kecamatan Karawaci Kota Tangerang

KOTA TANGERANG selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama Perusahaan : CV. MERDEKA

Alamat : Jalan Kisamaun No. 44 / 62, Babakan, RT.003/RW.004, Sukasari,Tangerang

yang dalam hal ini diwakili oleh Direktur :

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Pengadaan ATK telah
mengadakan serah terima pekerjaan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
No Nama Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan (Rp.) Total (Rp)
1 Ballpoint faster 52 lusin Rp 60,000 Rp 3,120,000

2 Ballpoint balliner biru 1 lusin Rp 224,100 Rp 224,100

3 Catridge Canon 810 Black 5 buah Rp 400,000 Rp 2,000,000

TOTAL Rp 5,344,100

PIHAK KEDUA selaku pelaksana pekerjaan dengan ini menyerahkan pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan berupa
BELANJA PENGADAAN OBAT-OBATAN PUSKESMAS KARAWACI BARU tahun anggaran 2021
sesuai dengan jangka waktu yang disepakati kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA selaku pengguna anggaran
pada DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG tahun anggaran 2021 menerima penyerahan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, Desember 2021

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Dece Feriyani

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KARAWACI BARU
Jln. Beringin Raya RT.002/004 Perumnas I Kel. Karawaci Baru , Kec, Karawaci Kota Tangerang
Telp.(021) 55796003 – email : karawacibaru_pkm@yahoo.com

SURAT PESANAN
Nomor : 900/ /TU-BLUD/XII/2021

Paket Pekerjaan : Belanja ATK Puskesmas Karawaci Baru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dece Feriyani
Jabatan : Kepala Puskesmas
Satuan Kerja : Puskesmas Karawaci Baru Puskesmas Karawaci Baru

selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran :

bersama ini memerintahkan :
Nama Perusahaan : CV. MERDEKA
Alamat : Jalan Kisamaun No. 44 / 62, Babakan, RT.003/RW.004, Sukasari,Tangerang

yang dalam hal ini diwakili oleh Direktur :

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia pengadaan Obat-obatan Puskesmas Karawaci Baru
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No Nama Barang Kuantitas Satuan Harga Satuan (Rp.) Total (Rp)

1 Ballpoint faster 52 lusin Rp 60,000 Rp 3,120,000

2 Ballpoint balliner biru 1 lusin Rp 224,100 Rp 224,100

3 Catridge Canon 810 Black 5 buah Rp 400,000 Rp 2,000,000

TOTAL Rp 5,344,100

2. Tanggal mulai pekerjaan 2 Desember 2021

3. Syarat-syaratpekerjaan :-
4. Waktu penyelesaian : 7 Hari Kerja
5. Alamat pengiriman barang : Jalan Beringin Raya Perumnas 1 Kelurahan Karawaci Baru
Kecamatan Kota Tangerang

Tangerang, 2 Desember 2021

Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Dece Feriyani

NIP. 197712072006042021