PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Brigjend. H. Hasan Basry No. 22 Telp. (0517) 31762 Fax (0517) 31762
RANTAU Kode Pos : 71111

PENGUMUMAN
Nomor : 810 / 010 /BKPSDM/2022

TENTANG
KELENGKAPAN ADMINISTRASI USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP)
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN TAPIN FORMASI TAHUN 2021

1. Dasar :
a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 Tentang Manajemen Pegawai Negeri
Sipil antara lain dinyatakan bahwa pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diangkat
dan ditetapkan sebagai CPNS oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) setelah
mendapat persetujuan teknis dan penetapan NIP dari Kepala Badan Kepegawaian
Negara (BKN)
b. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor
27 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil.
c. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 Tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil.
d. Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi
Nasional Pengadaan CPNS 2019 Nomor : 18512.1/B-KS.04.03 tanggal 22 Desember
tahun 2021 Perihal penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB tahun 2021.
e. Surat dari Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian BKN Nomor : 14083/B-
MP.01.01/SD/D/2021 Tanggal Tanggal 27 Desember 2021, tentang usul penetapan
NIP CPNS Tahun 2021 Secara Elektronik.
f. Pengumuman Bupati Tapin Nomor : 810/1986/BKPSDM/2021 BKPSDM Tentang
Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Tapin Formasi
Tahun 2021.

2. PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI AHIR :

Peserta yang dinyatakan lulus dan diusulkan penetapan NIP ke BKN untuk ke tahapan
pemberkasan sebanyak 61 orang adalah peserta yang namanya terdapat pada
lampiran I pengumuman Bupati Tapin Nomor : 810/1986/BKPSDM/2021 dengan
status :
a. ‘P/L’ adalah Lulus SKD berdasakan ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan
PermenPAN-RB No. 1023 tahun 2021 / Lulus seleksi CPNS.
b. ‘P/L-2’ adalah Lulus SKD berdasakan ambang batas dan peringkat terbaik
berdasarkan PermenPAN-RB No. 1023 tahun 2021 / Lulus seleksi CPNS setelah
perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan atau pendidikan yang
sama.

3. Peserta yang dinyatakan LULUS agar mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara
elektronik melalui laman https://sscasn.bkn.go.id kemudian mencetak, dibubuhi materai
10.000 dan ditandatangani.
4. Merujuk Surat dari Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian BKN Nomor : 14083/B-
MP.01.01/SD/D/2021 Tanggal Tanggal 27 Desember 2021, tentang usul penetapan NIP
CPNS Tahun 2021 secara elektronik maka peserta mengunggah kelengkapan dokumen
usul penetapan NIP CPNS secara elektronik melalui laman https://sscasn.bkn.go.id

5. Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS yang wajib diunggah oleh
peserta pada SSCASN antara lain :
a. Pas Foto terbaru menggunakan kemeja putih lengan panjang (kerudung warna hitam
bagi wanita yang berkerudung) dengan latar belakang berwarna merah; (format
JPG/JPEG)
b. File scan Ijazah Asli, bagi pelamar tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki Surat
Tanda Register (STR) wajib melampirkan STR asli yang masih berlaku yang
digunakan saat melamar formasi CPNS; (ukuran Mak. 1000KB,pdf)
c. File Scan Transkrip Nilai asli yang digunakan saat melamar formasi CPNS; (ukuran
Mak. 1000KB, pdf)
d. File Scan Surat Penyataan yang digabung menjadi 1 (satu) file dan sudah dibubuhi
materai 10.000 serta ditandatangani, (ukuran Mak. 1000KB) antara lain :
1) Surat pernyataan 5 point (format terlampir) yang berisi tentang :
a) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap kerena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b) Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
c) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau TNI/POLRI;
d) Tidak menjadi angota / pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
e) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
2) Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tapin (format
terlampir) dengan rincian :
a) Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas dimana saja diseluruh
wilayah Kabupaten Tapin;
b) Tidak akan menuntut, meminta dan atau mengajukan permohonan pindah
tempat tugas keluar maupun didalam Kabupaten Tapin sebelum bertugas /
mengabdi sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
tanggal melaksanakan tugas sebagai CPNSD di Kabupaten Tapin.
c) Tidak mengundurkan diri dan atau mengajukan permohonan berhenti sebagai
CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapin setelah diusulkan
dan atau telah ditetapkan NIP oleh BKN.
d) Akan bekerja sungguh-sungguh, sepenuh hati dan penuh dengan dedikasi
untuk kemajuan Kabupaten Tapin.
e) Bersedia mengikuti seluruh tahapan proses pengusulan NIP CPNS , dan
menerima hasil yang ditetapkan oleh pihak BKN.
e. File scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; (ukuran
Mak. 1000KB, pdf)
 f. File scan surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS
atau dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Pemerintah; (ukuran Mak. 1000KB, pdf)
g. File scan Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkoba,
psikotropika, serta zat zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah; (ukuran Mak.
1000KB, pdf)
h. File scan printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah
ditandatangani yang bersangkutan dan bermatrai 10.000. (ukuran Mak. 1000KB, pdf)
i. Surat lamaran yang ditulis dengan tinta hitam dan dibubuhi tandatangan bermatrai
10.000 yang ditujukan kepada : Yth. Bapak Bupati Tapin Up. Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Tapin di Tempat (contoh surat
lamaran sebagaimana terlampir).

6. Pengisian DRH serta penyampaian berkas usul sebagaimana tersebut dalam poin 5
disampaikan melalui akun masing-masing peserta melalui alamat
https://sscasn.bkn.go.id dari tanggal 7 Januari 2022 s/d 21 Januari 2022.

7. Dokumen persyaratan administrasi pelamar yang dinyatakan lulus akan diverifikasi oleh
instansi dan wajib diserahkan secara langsung tanpa diwakilkan oleh pelamar ke
BKPSDM Kabupaten Tapin pada :
Tanggal : 17 Januari 2022 s/d 21 Januari 2022
Waktu : 09.00 – 15.00 (Senin – Kamis)
09.00 – 11.00 (Jum’at)
Tempat : Kantor BKPSDM Kabupaten Tapin Jl. Brigjend H. Hasan Basery No.
22 Rantau.

8. Kelengkapan berkas administrasi dibuat 1 (satu) rangkap menggunakan Map Kuning

untuk Tenaga Kesehatan dan Map Hijau Untuk Tenaga Teknis terdiri dari :
a. Kartu peserta seleksi CPNS Tahun 2021.
b. Foto Copy Ijazah Legalisir yang digunakan untuk melamar formasi CPNS dan
memperlihatkan ijazah asli:
c. Foto Copy Transkrip Nilai Legalisir yang digunakan untuk melamar formasi CPNS
dan memperlihatkan transkrip nilai asli;
d. Surat Penyataan 5 (lima poin) yang sudah dibubuhi materai 10.000 serta
ditandatangani; (contoh terlampir)
e. Surat Pernyataan bersedia mengabdi di Kabupaten Tapin yang sudah dibubuhi
materai 10.000 serta ditandatangani; (contoh terlampir)
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Pemerintah;
h. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkoba, psikotropika, serta
zat zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
i. Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani dan
bermatrai 10.000;
j. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir yang masih berlaku bagi pelamar
tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi(STR);
 k. Surat lamaran yang ditulis dengan tinta hitam dan dibubuhi tandatangan bermatrai
Rp. 10.000 yang ditujukan kepada : Yth. Bapak Bupati Tapin Up. Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Tapin di Tempat (contoh surat
lamaran sebagaimana terlampir).

9. Bagi peserta seleksi yang dinyatakan lulus seleksi namun sampai batas ahkir dari
waktu yang ditentukan tidak mengunggah dokumen dan tidak menyerahkan dokumen
fisik, maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS
Kabupaten Tapin Formasi Tahun 2021.

10. Hal Yang Perlu Diperhatikan :

a. Semua file berkas yang di scan harus terlihat jelas, disarankan menggunakan alat
khusus scan, tidak direkomendasikan mengguankan kamera handphone.
b. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus dan sudah mendapatkan persetujuan
NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak
boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil priode berikutnya.
c. Pada Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), suarat keterangan sehat jasmani
dan rohani, surat keterangan bebas Narkoba disebutkan untuk keperluan
“MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS
KABUPATEN TAPIN FORMASI TAHUN 2021”
d. Bagi pelamar yang memberi keterangan tidak benar / palsu pada saat pendaftaran,
pemberkasan maupun sudah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten
Tapin berhak membatalkan kelulusan dan memberhentikan status sebagai
CPNS/PNS.
e. Apabila dijumpai kesulitan dalam hal kelengkapan persyaratan administrasi, segera
konsultasikan kepada panitia.
f. Pengumuman terkait seleksi CPNS Kabupaten Tapin hanya melalui media resmi
www.bkpsdm.tapinkab.go.id atau media sosial FB : BKPSDM_Tapin / IG:
BKPSDM_Kab.Tapin.
g. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Rantau, 04 Januari 2022

a.n. BUPATI TAPIN

KEPALA BKPSDM,

Drs. H. SYAIFUL BAHRIN NOOR

Pembina Utama Muda
NIP. 19630419 198503 1 007
CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap kerena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi angota / pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.............., ..... Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

materai
10.000

..............................................
CONTOH SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DI KABUPATEN TAPIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan Yang dilamar :
Peminatan Lokasi Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas dimana saja diseluruh wilayah

Kabupaten Tapin;
2. Tidak akan menuntut, meminta dan atau mengajukan permohonan pindah tempat tugas
keluar maupun didalam Kabupaten Tapin sebelum bertugas / mengabdi sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal melaksanakan tugas
sebagai CPNSD di Kabupaten Tapin;
3. Tidak akan mengundurkan diri dan atau mengajukan permohonan berhenti sebagai
CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapin setelah diusulkan dan telah
ditetapkan NIP saya oleh BKN.
4. Akan bekerja dengan sungguh-sungguh, sepenuh hati dan penuh dengan dedikasi,
untuk kemajuan Kabupaten Tapin.
5. Bersedia mengikuti seluruh tahapan proses pengusulan NIP CPNS, dan menerima hasil
yang telah ditetapkan oleh BKN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila saya tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon pegawai
negeri sipil/ Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar dan dengan sesungguhnya, untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

................, .... Januari 2022

yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
......................................
 RANTAU, JANUARI 2022
CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
KEPADA YTH. :
ditulis tangan menggunakan huruf besar/capital dan ditanda
tangani sendiri oleh pelamar di kertas double folio bergaris BUPATI TAPIN
dengan tinta hitam, bermaterai Rp. 10.000,-
UP. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN TAPIN

DI RANTAU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SAYA SENDIRI, S.Kom
NIK : 6305040101800007
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : TAPIN, 1 JANUARI 1996
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : S-1 ILMU HUKUM
ALAMAT : JL. AHMAD YANI NO.3 RT.03
NOMOR TELP / HP : 081234567890
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DALAM JABATAN..............(Contoh : AHLI PERTAMA – PRANATA KOMPUTER ) PADA ............ (Contoh :
DINAS KESEHATAN) KABUPATEN TAPIN.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
a. PAS FOTO TERBARU.
b. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI, YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR FORMASI CPNS.
c. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH).
d. SURAT PERNYATAAN 5 POIN DAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DI
KABUPATEN TAPIN.
e. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK).
f. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
g. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
h. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NAKOBA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
i. FOTOCOPY LEGALISIR SURAT TANDA REGISTER (STR)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN

TERIMAKASIH

HORMAT SAYA,

MATERAI
RP.10.000

(NAMA LENGKAP)