PEMERINTAHKABUPATEN

PEMERINTAH KABUPATENBOJONEGORO
BOJONEGORO
RSUD
RSUD Dr.
Dr. R.R. SOSODORO
SOSODORO DJATIKOESOEMO
DJATIKOESOEMO
Jl.Jl. Veteran
Veteran No.
No. 3636 Telepon
Telepon (0353)
(0353) 3412133
3412133 Fax.
Fax. (0353)
(0353) 3412133
3412133
Website :www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
Website :www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO62111
BOJONEGORO 62111

FORMAT RIWAYAT PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat : Maskur Hadi
Pendidikan : SKep.Ns
Level Klinis : PK3 IGD
No STR :
No. SIP :
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat

B. Pelanggaran Etik dan Disiplin

NO WAKTU JENIS PELANGGARAN REKOMENDASI

DAN ALASAN (Pencabutan Kewenangan dan
Pembinaan)

Catatan :
 …………………………..
 …………………………..

Bojonegoro,…………………..2021

Ketua Komite Keperawatan

Fetty Kusuma SKep.Ns

197603112006042012