KOP SEKOLAH

Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk Guru

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di
TK/SD/SMP.........................................Bidang Studi/guru kelas (coret yang tidak perlu) .................dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal …Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar telah
melaksanakan tugas utama mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai,
dan mengevaluasi peserta didik dengan beban kerja ..... jam tatap muka/minggu semester 1 TP.
2021/2022.
2. Rekapitulasi kehadiran:

Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 Desember ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

3. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
4. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesi saya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Mengetahui, Muara Bulian........ 2021

KEPALA SEKOLAH Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP SEKOLAH
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk guru yang mendapat tugas tambahan lain
(ekuivalensi)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di
TK/SD/SMP.........................................Bidang Studi/guru kelas (coret yang tidak perlu) .................dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal …Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar telah
melaksanakan tugas utama mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai,
dan mengevaluasi peserta didik dengan beban kerja ..... jam tatap muka/minggu sebagai guru
mata pelajaran............. dan mendapat tugas tambahan lain sebagai……( contoh wali
kelas/Pembina osis dst) setara dengan ….jam/minggu semester 1 TP. 2021/2022 .
2. Rekapitulasi kehadiran:

Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 Desember ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

3. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
4. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesisaya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Mengetahui, Muara Bulian........ 2021

KEPALA SEKOLAH Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP SEKOLAH
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Waka/kepala lab/kepala perpus

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di
TK/SD/SMP.........................................Bidang Studi/guru kelas (coret yang tidak perlu) .................dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal … Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar telah
melaksanakan tugas utama mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai,
dan mengevaluasi peserta didik dengan beban kerja ..... jam tatap muka/minggu sebagai guru
mata pelajaran............. dan mendapat tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/kepala
perpustakaan/laboratorium/setara dengan ….jam/minggu semester 1 TP. 2021/2022 .
2. Rekapitulasi kehadiran:

Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 Desember ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

3. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
4. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesisaya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.
Mengetahui, Muara Bulian........ 2021
KEPALA SEKOLAH Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP SEKOLAH
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Guru BK

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di
TK/SD/SMP.........................................Bidang Studi (coret yang tidak perlu) .................dengan pernyataan
sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal … Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar telah
melaksanakan tugas utama mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai,
dan mengevaluasi peserta didik sebanyak ….siswa/….rombel dengan beban kerja ..... jam tatap
muka/minggu semester 1 TP. 2021/2022 .
2. Rekapitulasi kehadiran:
Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 Desember ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

3. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
4. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesi saya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Mengetahui, Muara Bulian........ 2021

KEPALA SEKOLAH Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP SEKOLAH
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Kepala Sekolah yang masih mengajar tatap muka
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di
TK/SD/SMP.........................................Bidang Studi/guru kelas (coret yang tidak perlu) .................dengan
pernyataan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai … Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar telah melaksanakan tugas
utama mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai, dan mengevaluasi
peserta didik dengan beban kerja ..... jam tatap muka/minggu semester 1 TP. 2021/2022.
2. Terhitung mulai tanggal …Oktober 2021 s/d …September 2021 benar-benar melaksanakan
tugas Sebagai Kepala satuan pendidikan dengan Beban kerja sepenuhnya untuk melaksanakan
tugas manajerial, pengembangan kewirausahaan, dan supervisi kepada Guru dan tenaga
kependidikan semester 1 TP. 2021/2022.
3. Rekapitulasi kehadiran:
Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 September ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

4. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
5. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesi saya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.
Mengetahui, Muara Bulian........ 2021
Pengawas Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP SEKOLAH
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
Kepala sekolah yang hanya melaksanakan manajerial

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas di
TK/SD/SMP......................................... (coret yang tidak perlu) dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Terhitung mulai tanggal … Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar melaksanakan
tugas Sebagai Kepala satuan pendidikan dengan Beban kerja sepenuhnya untuk melaksanakan
tugas manajerial, pengembangan kewirausahaan, dan supervisi kepada Guru dan tenaga
kependidikan semester 1 TP. 2021/2022.
2. Rekapitulasi kehadiran:

Rekap absen
No Bulan
izin sakit alpa cuti
1 Oktober ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
2 November ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari
3 September ……..hari ……..hari ……..hari ……..hari

3. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
4. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesi saya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Mengetahui, Muara Bulian........ 2021

Pengawas Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 KOP DINAS
Contoh :
Format Surat Pernyataan untuk
PENGAWAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang penerima tunjangan profesi bagi guru PNSD Kabupaten
Muaro Jambi Semester 2 Tahun Anggaran 2021:
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
NUPTK : ..............................................
No. Peserta : ..............................................
NRG : ..............................................
Pangkat/Gol : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Terhitung mulai tanggal … Oktober 2021 s/d …November 2021 benar-benar melaksanakan
tugas pengawasan akademik dan manajerial pada satuan pendidikan terhadap 40 /60 orang guru
mata pelajaran/kelas semester 1 TP. 2021/2022 .
2. Dokumen yang dipergunakan untuk Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan).
3. Jika terdapat kekeliruan yang menyebabkan kerugian negara pada pembayaran tunjangan
profesi saya, maka saya bersedia untuk mengembalikan kelebihannya keKas Negara sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Mengetahui, Muara Bulian........ 2021

Sekretaris Yang Membuat pernyataan,

Materai
10000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................