NIP : 198712292019031009
B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Instansi/Sekolah : SMA Negeri 1 Banjar
2. Telp / Fax : -
3. Desa / Kelurahan : Banyuatis
4. Kecamatan : Banjar
5. Kabupaten/Kota : Buleleng
6. Provinsi : Bali
C. DATA PENILAIAN
1. Periode Penilaian : 2 Januari s.d 31 Desember 2021
2. Tanggal Pengisian Identitas : 03 Mei 2019
3. Jenis Penilaian : Sumatif
4. Tahun Pelajaran : 2021/2022
5. Assesor/Penilai
a. Nama : Drs. Made Suasa
b. NIP : 196505011998021000
c. Pangkat/Jabatan/Golongan : Guru Madya, Pembina, IV/a
d. No. dan Tanggal SK Penilai : 423.5/708.d/SMA 1 Banjar/2019
e. Masa Berlaku SK Penilai : 1 Tahun
6. Kepala Sekolah
a. Nama : Drs. I Made Ngawi
b. NIP : 195912311986021278
c. Pangkat/Jabatan/Golongan : Guru Madya, Pembina, IV/a
Lampiran 1B
NUPTK/NRG : 2561765667130093
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
Nama guru I Wayan Mardikayasa, S.Pd Nama penilai Drs. Made Suasa
Lampiran 1B
Penilaian untuk Kompetensi 1: Mengenal karakteristik peserta didik
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karekteristik belajar setiap
1. v
peserta didik di kelasnya
Guru memastikan bahwa semua peserta didik mendapatkan
2. kesempatan yang sama untuk berpartisipasi aktif dalam v
kegiatan pembelajaran
Gusti Astika_1
Penilaian untuk Kompetensi 2 : Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran
yang mendidik
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru memberi kesempatan kepada peserta didik untuk
menguasai materi pembelajaran sesuai usia dan
1. v
kemampuan belajarnya melalui pengaturan proses
pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi
Gusti Astika_2
Penilaian untuk Kompetensi 3: Pengembangan kurikulum
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat menyusun silabus yang sesuai dengan
1. v
kurikulum
Gusti Astika_3
Penilaian untuk Kompetensi 4: Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Skor
Tidak ada Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
terpenuhi) sebagian seluruhnya
0 1 2
Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan
rancangan yang telah disusun secara lengkap dan pelaksanaan
1. v
aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru
mengerti tentang tujuannya.
Gusti Astika_4
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50%= 2 ; 3
50% < X ≤ 75% = 3; 75 < X ≤ 100% = 4)
Gusti Astika_4
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan segala
1. bentuk penilaian terhadap setiap peserta didik untuk v
mengetahui tingkat kemajuan masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
pembelajaran yang mendorong peserta didik untuk
2. v
belajar sesuai dengan kecakapan dan pola belajar
masing-masing.
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas
3. pembelajaran untuk memunculkan daya kreativitas dan v
kemampuan berfikir kritis peserta didik.
Guru secara aktif membantu peserta didik dalam
4. proses pembelajaran dengan memberikan perhatian v
kepada setiap individu.
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang
5. bakat, minat, potensi, dan kesulitan belajar masing- v
masing peserta didik.
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta
6. v
didik sesuai dengan cara belajarnya masing-masing.
Gusti Astika_5
Penilaian untuk Kompetensi 6: Komunikasi dengan peserta didik
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui
pemahaman dan menjaga partisipasi peserta didik,
1. termasuk memberikan pertanyaan terbuka yang v
menuntut peserta didik untuk menjawab dengan ide
dan pengetahuan mereka.
Gusti Astika_6
Penilaian untuk Kompetensi 7: Penilaian dan evaluasi
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru menyusun alat penilaian yang sesuai dengan
1. tujuan pembelajaran untuk mencapai kompetensi v
tertentu seperti yang tertulis dalam RPP.
Gusti Astika_7
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan
kebudayaan nasional Indonesia
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip
1. Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika bagi v
semua warga Indonesia.
Gusti Astika_8
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Skor
Tidak ada
NO Indikator bukti (Tidak Terpenuhi Terpenuhi
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara,
1. berpenampilan, dan berbuat terhadap semua peserta v
didik, orang tua, dan teman sejawat.
Gusti Astika_9
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa
bangga menjadi guru
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru mengawali dan mengakhiri pembelajaran dengan
1. v
tepat waktu
Gusti Astika_10
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta tidak
Diskriminatif
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta didik secara
adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
1. v
kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan faktor
personal.
Gusti Astika_11
Penilaian untuk Kompetensi 12 : Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan,
orang tua peserta didik, dan masyarakat
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
terpenuhi) sebagian seluruhnya
0 1 2
Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik kepada orang
1. tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun tidak v
formal antara guru dan orang tua, teman sejawat, dan
dapat menunjukkan buktinya.
Gusti Astika_12
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir
keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
terpenuhi) sebagian seluruhnya
0 1 2
Guru melakukan pemetaan standar kompetensi dan
kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang
diampunya, untuk mengidentifikasi materi
1. v
pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran, dan
memperkirakan alokasi waktu yang diperlukan.
Gusti Astika_13
Penilaian untuk Kompetensi 14 : Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Skor
Tidak ada
Terpenuhi Terpenuhi
NO Indikator bukti (Tidak
sebagian seluruhnya
terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik,
1. lengkap, dan didukung dengan contoh pengalaman v
diri sendiri.
Gusti Astika_14
Lampiran 1C
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum perkompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
Banyuatis, 31 Desember 2019
Guru yang Dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
I Wayan Mardikayasa, S.Pd Drs. Made Suasa Drs. I Made Ngawi
NIP. 198712292019031009 NIP. 196505011998021000 NIP. 195912311986021278
Lampiran 1D
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RB No.
16 Tahun 2009 dengan rumus
80.357
Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG tertinggi
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, 100.00%
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya Baik
Perolehan angka kredit (Guru Kelas/Mata Pelajaran) yang dihitung berdasarkan
rumus berikut ini
5.250
(AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) x NPK
Angka Kredit satu tahun =
4
Gusti Astika_AK