ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

(NYERI) PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK

HIPOVOLEMIK PADA KASUS RETENSIO PLASENTA
DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh :
Anindita Rizki
NIM 2020-01-14401-007

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
2021
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(NYERI) PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK
HIPOVOLEMIK PADA KASUS RETENSIO PLASENTA
DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan I Pada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Oleh :
Anindita Rizki
NIM 2020-01-14401-007

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
Studi Kasus ini diajukan Oleh :
Nama : Anindita Rizki
NIM : 2020-01-14401-007
Program Studi : DIII Keperawatan
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri)
Pada Ny. S Denggan Diagnosa Medis Syok Hipovakemik
Pada Kasus Retensio Plasenta Di Ruang Cempaka RSUD
Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Ditetapkan di : Palangka Raya
Tanggal :

Dibuat Sebagai Syarat dalam Menempuh Ujian Praktik Klinik Keperawatan I

Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Pembimbing I Pembimbing II

(Dian Mitra D. Silalahi, S.Kep. Ners) (Sulis Tiyawati S.Tr. Keb.)

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Asuhan Keperawatan yang membahas tentang ” Asuhan Keperawatan Kebutuhan
Dasar Manusia (Nyeri) Pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis Syok Hipovalemik
Pada Kasus Retensio Plasenta di Ruang Cempaka RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas PPK I.
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Ibu, Maria Adelheid Ensia S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu, Septian Mugi Rahayu Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Dian Mitra D.Silalahi., S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik
yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini
4. Ibu Sulistiaiawati, S. Tr., Keb selaku pembimbing lahan yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 20 Desember 2021

Anindita Rizki
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ..............................................................................................................i

Halaman Pengesahan .................................................................................................ii
Kata Pengantar ...........................................................................................................iii
Daftar Isi.....................................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................1
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ...............................................................................................1
1.3 Tujuan .................................................................................................................1
1.4 Manfaat Penelitian ..............................................................................................2
BAB 2 TUJUAN TEORI .........................................................................................3
2.1 . Konsep Dasar Nyeri Akut ...................................................................................3
2.1.1 Pengertian ..................................................................................................3
2.1.2 Etiologi ......................................................................................................3
2.1.3 Tanda dan Gejala .......................................................................................4
2.1.4 Jenis Nyeri .................................................................................................4
2.1.5 Patofisiologi ...............................................................................................4
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang .............................................................................7
2.1.7 Penatalaksanaan Medis ..............................................................................7
2.1.8 Pengkajian Masalah Nyeri .........................................................................9
2.2 Manajemen Keperawatan ................................... ................................................11
2.2.1 Pengkajian .................................................................................................11
2.2.2 Diagnosa ....................................................................................................11
2.2.3 Intervensi Keperawatan .............................................................................11
2.2.4 Implementasi Keperawata .........................................................................12
2.2.5 Evaluasi .....................................................................................................12
2.3 Konsep Dasar Syok Hipovalemik .......................................................................13
2.3.1 Pengertian ..................................................................................................13
2.3.2 Penyebab....................................................................................................13
2.3.3 Tanda dan Gejala ......................................... .............................................15
2.3.4 Patofisiologi ...............................................................................................16
2.3.5 Komplikasi ................................................................................................20
2.3.6 Pemeriksaan Penunjang ..................... .......................................................20
2.3.7 Penatalaksanaan Medis ....................... ......................................................20
2.3.8 Pengobatan ................................................................................................21
2.4 Manajemen Keperawatan ................................... ................................................22
2.4.1 Pengkajian .................................................................................................22
2.4.2 Diagnosa ....................................................................................................22
2.4.3 Intervensi Keperawatan .............................................................................23
2.4.4 Implementasi Keperawatan .......................................................................24
2.4.5 Evaluasi .....................................................................................................24
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN......................................................................25
LAMPIRAN ..............................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................42
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah
suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa
nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan
diberikannya asuhan keperawatan. Nyeri mungkin suatu hal yang tidak asing.
Nyeri menjadi alasan yang paling umum dikeluhkan seorang pasien untuk
mencari perawatan kesehatan dibandingkan dengan keluhan-keluhan lain.
Nyeri merupakan fenomena yang multidimensi, karena itulah sulit untuk
memberikan batasan yang pasti terhadap nyeri. Sensasi nyeri yang dilaporkan
tiap individu berbeda-beda, hal inilah yang menyebabkan pengertian nyeri dari
masing-masing individu berbeda pula (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat, 2008).
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada
pasien,perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi
penatalaksanaan nyeri,sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan
analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan
perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri
yang dirasakan seoarang pasien (Prasetyo,2010).
1.2 Rumasan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan
permasalahan yaitu Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan
Nyeri akut di Ruang Cempaka RSUD Dr. Doriss Sylfanus Palangka Raya?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
 Tujuan umum dari penulisan Laporan ini adalah untuk
mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. S
dengan Nyeri Akut di Ruang Cempaka RSUD Dr. Doris Sylvanus .
1.3.2 Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus penulisan Laporan ini adalah untuk mendapatkan
gambaran dan pengalaman nyata tentang :
1. Mahasiswa dapat melakukan cara pengkajian pada pasien dengan
diagnosa keperawatan Nyeri Akut.
2. Mahasiswa dapat melakukan rumusan diagnosa keperawatan pada
pasien dengan Nyeri Akut.
3. Mahasiswa dapat melakukan perencanan keperawatan pada pasien
dengan Nyeri Akut
4. Mahasiswa dapat melakukan implentasi pada pasien dengan Nyeri
Akut
5. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi pada pasien dengan Nyeri
Akut
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Manfaat Teoritis
Sebagai referensi dalam mengembangkan ilmu keperawatan dimasa yang
akan datang khususnya pada pasien dengan Syok Hipovalemik.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi Perawat
Untuk masukan dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan
Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri) dengan Diagnosa Medis Syok
Hipovalemik di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai masukan
baik pihak rumah sakit dalam pengembangan Asuhan Keperawatan
Kebutuhan Dasar Manusia (Nyeri) dengan Diagnosa Medis Syok
Hipovalemik di RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
 BAB 2
TUJUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Nyeri Akut
2.1.1 Pengertian
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan
adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari
rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan
tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di rumah
sakit(Perry & Potter, 2009).
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah
cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang
cepat, dengsn intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta
berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan
atau tanpa pengobatan setelah keadaan 9 pulih pada area yang rusak. Nyeri
akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut
biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan
tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015).
2.1.2 Etiologi
Penyebab nyeri akut salah satunya adalah agen pencedera fisik
(prosedur operasi) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Nyeri merupakan
suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan
oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan individual (Potter &
Perry, 2010). Nyeri juga merupakan pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial (Smeltzer & Bare, 2001).
2.1.3 Tanda dan Gejala
Gejala dan tanda menurut PPNI(2016) adalah sebagai berikut:
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : mengeluh nyeri Objektif : tampak
meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri),
gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : tidak tersedia Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas
berubah, nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.

2.1.4 Jenis Nyeri

Nyeri diklasifikasikan berdasar beberapa hal, antara lain:
Berdasarkan waktu durasi nyeri:
a) Nyeri akut: nyeri yang berlangsung kurang dari 3 bulan, mendadak
akibat trauma atau inflamasi, tanda respons simpatis, penderita anxietas
sedangkan keluarga suportif.
b) Nyeri kronik: nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan, hilang timbul
atau terus menerus, tanda respons parasimpatis, penderita depresi
sedangkan keluarga lelah.

2.1.5 Patofisiologi
Saat terjadinya stimulus yang menimbulkan kerusakan jaringan
hingga pengalaman emosional dan psikologis yang menyebabkan nyeri,
terdapat rangkaian peristiwa elektrik dan kimiawi yang kompleks, yaitu
transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Menurut (Haswita, 2017)
terdapat empat proses fisiologi nyeri, yaitu:
a) Proses transduksi
Transduksi nyeri adalah proses dimana stimulus noksius diubah
menjadi aktivitas elektrik pada ujung saraf sensorik (reseptor) terkait.
b) Proses transmisi
Transmisi adalah proses terlibatnya tiga komponen saraf yaitu saraf
sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian
jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas
(ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus yang
terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.
c) Proses medulasi
Proses medulasi adalah aktivitas saraf yang bertujuan mengontrol
transmisi nyeri. Suatu senyawa tertentu telah ditemukan di sistem saraf
pusat secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis.
 Senyawa ini diaktifkan jika terjadi relaksasi atau obat analgetika seperti
morfin.
d) Proses persepsi
Proses persepsi adalah proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga
menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas.
Bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak
jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan
pengalaman subyektif yang dialami seseorang sehingga sangat sulit
untuk memahaminya.
Pathway Nyeri

(Dessylia Sagita Widiana,2019)

2.1.6 Pemeiksaan Penunjang
Menurut Tartowo & Wartonah. (2015):
a) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila da nyeri teka abdomen
b) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam abnormal
c) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
d) CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahi adanya pembuluh darah yang
pecah di otak
2.1.7 Penatalaksanan (medis dan keperawatan)
a) Managemen Farmakologi
Managemen farmakologi merupkan satu pendekatan yang digunakn
untuk menghilangkan nyeri dengan menggunakan obat-obatan. Obat
merupakan bentuk pengendalian nyeri yang paling sering diberikan oleh
perawat dengan kolaborasi dengan dokter. Terdapat tiga kelompok obat
nyeri yaitu (Tarwoto & Wartonah, 2015):
1) Analgetik non opioid - Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAISN)
Efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan sampai sedang terutama
asetomenofn (Tylenol) dan OAISN dengan ef anti peritik, analgetik
dan anti iflamasi, Asam asetilsalisilat (aspirin) dan Ibuprofin (Morfin,
Advil) merupakan OAINS yang sering digunakan untuk mengatasi
nyeri akut derajat ringan. OAINS menghasilkan analgetik dengan
bekerja ditempat cedera melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari
prekorsor asam arokidonat..
2) Analgesia opioid Merupakan analgetik yang kuat yang bersedia dan
digunakan dalam penatalaksanaan nyeri dengan skala sedang sampai
dengan berat. Obat-obat ini merupakan patokan dalam pengobatan
nyeri pasca operasi dan nyeri terkait kanker. Morfin merupakan salah
satu jenis obat ini yang digunakan untuk mengobati nyeri berat.
3) Adjuvan / Koanalgetik Merupakan obat yang memiliki efek analgetik
atau efek komplementer dalam penatalaksanaan nyeri yang semula
dikembangkan untuk kepentingan lain. Contoh obat ini adalah
Karbamazopin (Tegretol) atau Fenitoin (Dilantin).
b) Managemen Non-Farmakologi
Terapi non-farmakologis yaitu terapi yang digunakan yakni dengan
tanpa menggunakan obat-obatan, tetapi dengan memberikan berbagai
teknik yang setidaknya dapat sedikit mengurangi rasa nyeri saat persalinan
tiba. Beberapa hal yang dapat dilakukan ialah (Tarwoto & Wartonah,
2015):
1) Distraksi
Distraksi adalah memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain
nyeri. Ada empat tipe distraksi, yaitu distraksi visual, misalnya
membaca atau menonton televisi, Distraksi auditory, misalnya
mendengarkan musik, Distraksi taktil, misalnya menarik nafas dan
massase, Distraksi kognitif, misalnya bermain puzzle.
2) Hypnosis-diri
Hypnosis-diri dengan membantu merubah persepsi nyeri melalui
pengaruh sugesti positif. Hypnosis-diri menggunakan sugesti dari
dankesan tentang perasaan yang rileks dan damai. Individu memasuki
keadaan rileks dengan menggunakan bagian ide pikiran dan kemudian
kondisi-kondisi yang menghasilkan respons tertentu bagi mereka
3) Stimulas Kutaneus
Terapi stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan
untuk menghilangkan nyeri massase, mandi air hangat, kompres panas
atau dingin dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan
langkah-langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
4) Massase
Masasse adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak,
biasanya otot, atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau
perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan
relaksasi, dan / atau memperbaiki sirkulasi. Masase adalah terapi nyeri
yang paling primitive dan menggunakan refleks lembut manusia untuk
menahan, menggosok, atau meremas bagian tubuh yang nyeri.
5) Terapi Hangat dan Dingin
Terapi hangat dan dingin bekerja dengan menstimulasi reseptor
tidak nyeri (non-nosiseptor). Terapi dingin dapat menurunkan
prostaglandin yang memperkuat sensitifitas reseptor nyeri. Agar
efektif es harus diletakkan di area sekitar pembedahan. Penggunaan
panas dapat meningkatkan aliran darah yang dapat mempercepat
penyembuhan dan penurunan nyeri.
6) Relaksasi pernafasan
Relaksasi pernafasan yang merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajakan pada klien
bagaimana cara melakukan pernafasan, nafas lambat (menahan
inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan nafas
secara perlahan. Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik
relaksasi pernafasan juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi darah.
2.1.8 Pengkajian Masalah Nyeri
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat
di dalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan
dan Girton (2004) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut,
diantaranya:
a) Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,perawat harus
mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam
observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap
nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata. Sebaliknya ada beberapa
pasien yang terkadang justru menyembunyikan nyerinya untuk
menghindari pengobatan.
b) Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T)
Faktor pencetus (p: provokate)
Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus mengeksplor perasaan klien dan
menyatakan perasaan- perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
Kualitas (q: quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri dengan kalimat-
kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih,
tertusuk dan lain-lain, di mana-mana tiap-tiap klien mungkin berbeda-
beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
Lokasi (R: region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klen. Untuk melokalisasi nyeri lebih spsifik, maka perawat dapat
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat
difus (menyebar)
Keparahan (S: severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan
nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
Namun sulitnya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda dari
perawat dan klien serta adanya batasan-batasan khusus yang
membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias
disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing- masing
individu berbeda-beda
Durasi (T:time)
 Perawat menanyakan pada pasien untuk menanyakan durasi dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “seberapa sering
nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.
c) Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku
tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi
masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di
tunjukkan adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit,
menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,
mengerang, mengaduh, menjerit, meraung (Sigit, 2010)
d) Respon afektif
Respon ini juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri.
Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien
seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga
ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku
menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan (Sigit, 2010).
e) Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan
proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya
(Sigit, 2010).
f) Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang
otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai
bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada system
saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri
berlangsung terus-menerus, berat, dalam, dan melibatkan organ- organ
visceral (misalnya infark miikard atau batu ginjal) maka sistem saraf
simpatis menghasilkan suatu aksi.
g) Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam
beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-
cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang
ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di
gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara
tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam
rencana tindakan (Sigit,2010).
2.2 Menejemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan pasien menurut Lyer et al (1996, dalam
Setiadi,2012). Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk
mengumpulkan data dan menganalisanya (Manurung, 2011).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
pasien,agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan menurut (Effendy 1995,dalam Dermawan,
2012).
2.2.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan merupakan tahap yang penting dalam
pemberian asuhan keperawatan oleh seorang perawat. Dalam
proses keperawatan diagnosa keperawatan merupakan tahap
kedua yang dilakukan oleh perawat setelah melakukan pengkajian
kepada pasien (proses keperawatan: pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi dan evaluasi).
Menentukan atau merumuskan diagnosa keperawatan oleh
seorang perawat harus dilakukan secara tepat. Penentuan
diagnosa yang tepat dapat menentukan intervensi yang tepat juga
sehingga memberikan dampak positif terhadap kesembuhan
pasien/klien
2.2.3 Perencanaan keperawatan
Adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang
merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang
dilakukan,bagaimana dilakukan,kapan dilakukan,siapa yang
melakukan dari semua tindakan keperawatan(Dermawan,2012)
2.2.4 Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana
keperawatan oleh perawat dan pasien(Riyadi,2010).
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan(Setiadi,2012).
2.2.5 Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah
dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan
keperawatan yang telah diberikan(Deswani,2009)
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus
dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif
dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi
rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung,
2011).
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses
keperwatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral pada setiap
tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk
menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan
kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu
dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi
juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan apakah
tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif. (Nursalam,
2018).
2.3 Konsep Dasar Syok Hipovalemik
2.3.1 Pengertian
Syok hipovolemik adalah penyebab syok yang sering terjadi pada anak-anak.
Hilangnya volume dapat menurunkan preload yang menyebabkan penurunan
curah jantung, tekanan darah serta gangguan perfusi jaringan (Ramdani B.,
2016). Secara patofisiologis syok merupakan gangguan hemodinamik yang
menyebabkan tidak adekuatnya hantaran oksigen dan perfusi jaringan (Hadisman,
2013) Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi
kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ,
disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi
yang tidak adekuat. (Dewi & Rahayu,2010)

2.3.2 Penyebab
Syok Hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume
darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi akibat
pendarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Kekurangan volume darah
sekitar 15-25% biasanya akan menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik,
sedangkan defisit volume darah lebih dari 45% umumnya fatal.
Syok setelah trauma biasanya jenis hipovolemik yang disebabkan oleh
perdarahan (internal atau eksternal) atau karena kehilangan cairan ke dalam
jaringan kontusio atau usus yang memgembang, kerusakan jantung dan paru-paru
dapat juga menyongkong masalah ini secara bermakna. Syok akibat kehilangan
cairan berlebih juga timbul pada pasien luka bakar yang luas (Caterio, Jeffry M.,
Kahan, Scott, 2010).
Penyebab syok hipovolemik dapat diklasifikasikan dalam tiga kelompok
yang terdiri dari :

1) Perdarahan
a) Eksternal Kehilangan darah karena perdarahan yang mengalir keluar
tubuh di sebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul. Trauma yang
berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang
 besar. Misalnya fraktur humerus. menghasilkan 500-1000 ml perdarahan
atau fraktur femur menampung 1000-1500 mi perdarahan.
b) Internal.
1) Hematom supkapsular hati
2) Aneurisma aorta pecah karena kelainan pembuluh darah
3) Perdarahan gastrointestinal
4) Perlukaan berganda
2) Retensio Plasenta
a) Placenta adherens
Retensi plasenta jenis placenta adherens terjadi ketika kontraksi rahim
tidak cukup kuat untuk mengeluarkan plasenta. Kondisi ini dapat
disebabkan oleh kelelahan pada ibu setelah melahirkan atau karena atonia
uteri. Placenta adherens merupakan jenis retensi plasenta yang paling
umum terjadi.
b) Plasenta akreta
Plasenta akreta terjadi ketika plasenta tumbuh terlalu dalam di dinding
rahim sehingga kontraksi rahim saja tidak dapat mengeluarkan plasenta.
Kondisi ini umumnya disebabkan oleh kelainan pada lapisan rahim
akibat menjalani operasi pada rahim atau operasi caesar pada kehamilan
sebelumnya
c) Trapped placenta
Trapped placenta adalah kondisi ketika plasenta sudah terlepas dari
dinding rahim, tetapi belum keluar dari rahim. Kondisi ini terjadi akibat
menutupnya leher rahim (serviks) sebelum plasenta keluar.
 Faktor Risiko Retensi Plasenta
Retensi plasenta lebih berisiko dialami oleh ibu dengan beberapa faktor
berikut:
- Hamil di usia 30 tahun ke atas
- Melahirkan sebelum usia kehamilan mencapai 34 minggu
(kelahiran prematur).
- Mengalami proses persalinan yang terlalu lama
 - Melahirkan bayi yang mati di dalam kandungan
 Gejala Retensi Plasenta
Tanda utama retensi plasenta adalah tertahannya sebagian atau seluruh
plasenta di dalam tubuh lebih dari 30 menit setelah bayi dilahirkan.
Keluhan lain yang dapat dialami adalah:
- Demam
- Menggigil
- Nyeri yang berlangsung lama
- Perdarahan hebat
- Keluar cairan dan jaringan berbau tidak sedap dari vagina
3) Kehilangan Plasma
a) Luka bakar luas.
b) Pankreatitis
c) Deskuamasi kulit
d) Sindrom Dumping
e) DHF
f) Peritonitis
g) Obstruksi Ileus
4) Kehilangan Cairan Ekstrsseluler
a) Muntah (vomitus)
b) Dehidrasi
c) Diare
d) Terapi diuretik yang sangat agresif
e) Diabetes Inspidius
f) Infusiensi Adrenal

2.3.3 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala syok hypovolemia ditentukan berdasar stadium yaitu:
a) Stadium-I adalah syok hipovolemik yang terjadi pada kehilangan
darah hingga maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium ini
tubuh mengkompensai dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga
terjadi penurunan refiling kapiler. Pada saat ini pasien juga menjadi
 sedkit cemas atau gelisah, namun tekanan darah dan tekanan nadi rata-
rata, frekuensi nadi dan nafas masih dalam kedaan normal.
b) Stadium-II adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada
stadium ini vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi
fungsi kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan
darah terutama sistolik dan tekanan nadi, refiling kapiler yang
melambat, peningkatan frekuensi nafas dan pasien menjadi lebih
cemas.
c) Stadium-III bila terjadi perdarahan sebanyak 30-40%. Gejala-gejala
yang muncul pada stadium-II menjadi semakin berat. Frekuensi nadi
terus meningkat hingga diatas 120 kali permenit, peningkatan
frekuensi nafas hingga diatas 30 kali permenit, tekanan nadi dan
tekanan darah sistolik sangat menurun, refiling kapiler yang sangat
lambat.
d) Stadium-IV adalah syok hipovolemik pada kehilangan darah lebih dari
40%. Pada saat ini takikardi lebih dari 140 kali permenit dengan
pengisian lemah sampai tidak teraba, dengan gejala-gejala klinis pada
stadium-III terus memburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari
40% menyebabkan terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin
kecil dan disertai dengan penurunan kesadaran atau letargik.

2.3.4 Patofisiologi
Syok hipovolemik atau status syok akibat dari kehilangan volume cairan
sirkulasi (penurunan volume darah), dapat diakibatkan oleh berbagai kondisi
yang secara bermakna menguras volume darah normal, plasma, atau air.
Patologi dasar, tanpa memperhatikan tipe kehilangan cairan yang pasti,
dihubungkan dengan defisit volume atau tekanan cairan sirkulasi aktual.
Penurunan volume cairan sirkulasi menurunkan aliran balik vena, yang
mengurangi curah jantung dan karenannya menurunkan tekanan darah.
Penurunan curah jantung disebabkan oleh penurunan volume preload
walaupun terdapat kompensasi peninggian resistansi vaskuler, vasokonstriksi
dan takikardia. (Dewi, Rismala. 2013)
 Kegagalan sirkulasi menyebabkan hantaran oksigen (DO) ke jaringan
berkurang diikuti dengan penurunan tekanan oksigen parsial (PO ). Pada saat
terjadi penurunan pO sampai pada titik kritis, maka fosforilasi oksidatif yang
bergantung pada oksigen akan menggeser metabolisme, dari aerob menjadi
anaerob, sehingga kadar laktat darah meningkat dan menyebabkan
terjadinyaasidosis laktat. Hantaran oksigen dipengaruhi oleh kandungan
oksigen darah arteri (CaO ) dan curah jantung (CO) sesuai dengan persamaan
berikut (Dewi, Rismala. 2013) Curah jantung pada anak sangat tergantung
pada detak jantung (HR) dibandingkan dengan isi sekuncup (SV) karena
miokard belum matang. Pada saat tubuh kehilangan volume intravaskular
lebih dari 10% akan terlihat beberapa usaha tubuh untuk mengembalikan
fungsi kardiovaskular dan volume darah dengan mekanisme kompensasi yang
melibatkan respon neurohumoral, kemoreseptor, dan endokrin. Berdasarkan
proses patofisiologi tersebut syok terbagi menjadi 3 fase, yaitu fase
kompensasi, dekompensasi, dan ireversibel. (Dewi, Rismala. 2013).
Berbeda dengan gambaran klinis pada dewasa, pada hipotensi merupakan
keadaan.anak yang sudah terlambat, sehingga sangat diperlukan kecurigaan
yang cukup besar dari para klinisi serta pemeriksaan fisik yang terarah agar
dapat mendiagnosis syok pada fase awal (Dewi, Rismala.2013).
Berdasarkan penyebabnya, syok hipovolemik dibagi menjadi 2 yaitu
hemoragik (perdarahan masif) dan (kehilangan cairan tubuh) (Ramdani B.,
2016). non hemoragik
Penyebab syok hipovolemik yang sering terjadi pada anakmeliputi (Ramdani
B., 2016).

1) Diare (Penyebab paling umum pada anak)

2) Muntah
3) Kehilangan darah internal atau eksternal
4) Luka bakar derajat III (lebih dari 30%)
5) Dehidrasi berat
6) Diuresis osmotik, seperti pada kasus ketoasidosis diabetik
7) Hilang ke rongga ketiga pergeseran cairan ke ruang interstisial (biasanya
pada kasus ileus obstruktif).
Pathway

(Sumber, Shari 2018)

2.3.5 Komplikasi
1) Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia
jaringan yang berkepanjangan.
2) Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
kapiler karena hipoksia.
3) DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian
jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang
koagulasi.

2.3.6 Pemeriksaan Penunjang

1) Kimia Serum seperti elektrolit, BUN dan kreatinin
2) DPL dan profil koagulasi
3) AGD (Analisa Gas Darah) dan Oksimetri nadi
4) Pemeriksaan curah jantun
5) Laktat Serum
6) Urinalisis dengan berat jenis, osmoralitas, dan elektrolit urin
7) EKG
(Nurarif, Amin & Kusuma, Hadi. 2014)

2.3.7 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan syok hipovolemik meliputi mengembalikan tanda tanda
vital dan hemodinamik kepada kondisi dalam batas normal. Selanjutnya
kondisi tersebut dipertahankan dan dijaga agar tetap pada kondisi satabil.
Penatalaksanaan syok hipovolemik tersebut yang utama terapi cairan sebagai
pengganti cairan tubuh atau darah yang hilang (Kolecki and Menckhoff, 2016).
Standl et al. (2018) menyatakan bahwa penanganan syok hipovolemik terdiri
dari resusitasi cairan menggunakan cairan kristaloid dengan akses vena perifer,
dan pada pasien karena perdarahan, segera kontrol perdarahan (tranfusi).
Dalam mencegah terjadinya hipoksia, disarankan untuk dilakukan intubasi
dengan normal ventilasi. Menurut Kolecki & Menckhoff (2016) Cairan
resusitasi yang digunakan adalah cairan isotonik NaCl 0,9% atau ringer laktat.
Pemberian awal adalah dengan tetesan cepat sekitar 20 ml/KgBB pada anak
 atau sekitar 1-2 liter pada orang dewasa. Pemberian cairan terus dilanjutkan
bersamaan dengan pemantauan tanda vital dan hemodinamiknya. Jika terdapat
perbaikan hemodinamik, maka pemberian kristaloid terus dilanjutkan.
Pemberian cairan kristaloid sekitar 5 kali lipat perkiraan volume darah yang
hilang dalam waktu satu jam, karena distribusi cairan kristaloid lebih cepat
berpindah dari intravaskuler ke ruang intersisial. Jika tidak terjadi perbaikan
hemodinamik maka pilihannya adalah dengan pemberian koloid, dan
dipersiapkan pemberian darah segera.

2.3.8 Pengobatan

Pertolongan pertama pada orang yang mengalami gejala syok

hipovolemik dapat diberikan oleh siapapun, dengan terlebih lagi apabila
pengidap mengalami pendarahan hebat. Pertolongan pertama yang dilakukan
sambil menunggu pertolongan medis datang, dapat berupa:

- Hindari memberikan cairan ke dalam mulut pengidap syok hipovolemik.

- Jaga suhu tubuh agar tetap hangat untuk mencegah hipotermia, dan jaga
agar pengidap dapat tetap nyaman.
- Jangan ubah posisi pada bagian yang mengalami cedera di bagian kepala,
kaki, leher, dan punggung.
- Tekan titik pendarahan dengan handuk agar volume darah yang terbuang
dapat berkurang.
- Apabila terdapat benda tajam yang menancap, jangan dicabut.
- Usahakan pengidap syok hipovolemik berbaring dengan posisi kaki
ditinggikan agar peredaran darah meningkat.
- Beri penyangga khusus pada bagian cedera di leher atau kepala, sebelum
pengidap syok hipovolemik dipindahkan ke ambulans.
2.4 Manajemen Keperawatan
2.4.1 Pengkajian
1) Identitas klien
2) Riwayat keperawatan

Keluhan utama: Klie mengatakan nyeri di bagian bawah perut seperti

ditusuk dengan skala 5, nyeri berangsung cukup lama disertai pusing.
3) Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
sebelumnya
4) Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga
5) Kebutuhan dasar
a) Pola nutrisi
Kurang nafsu makan
b) Pola eliminasi
BAB 1 kali 1 hari. BAK dibantu menggunkan kateter.
c) Pola istirahat
Sering terbangun tetapi bisa tidur kembali
d) Pola aktivitas
Terganggu karena pasca operasi
2.4.2 Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedure operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan) dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri
pada bagian tengah bawah perut pasca post manual placenta. (SDKI.
D.0077, hal. 172)
 2.4.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan dengan intervensi 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Agen pencedera fisik
frekuensi, kualitas
(mis. abses, amputasi, selama 1 x 7 jam, maka intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri.
terbakar, terpotong, gangguan Tingkat Nyeri
3. Identifikasi respons nyeri
mengangkat berat, non verbal.
4. Identifikasi faktor yang
prosedure operasi, Menurun, dengan
memperberat dan
trauma, latihan fisik kriteria hasil: memperingan nyeri.
5. Identifikasi pengetahuan
berlebihan) dibuktikan 1.Keluhan nyeri
dan keyakinan tentang
dengan pasien menurun skala 2 nyeri
6. Identifikasi pengaruh
mengeluh nyeri pada 2.Ekspresi meringis
budaya terhadap respon
bagian tengah bawah menurun skala 4 nyeri.
7. Identifikasi pengaruh
perut. (SDKI. D.0077, 3. Nafsu makan
nyeri pada kualitas
hal. 172) membaik skala 4 hidup.
8. Monitor keberhasilan
4.Gelisah menurun
terapi komplementer
skala 4 yang sudah diberikan.
9. Monitor efek samping
5.Sulit tidur menrun
penggunaan analgetik.
skala 3 Terapeutik
(SLKI L.08066, 1. Berikan teknik
hal.145) nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, teapi musik, terapi
pijat, aroma terapi, dll).
1. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
 Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
3. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara mandiri.
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri,
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
(SLKI I..082338, hal. 201)

2.4.4 Implementasi Keperawatan

Pada proses ini perawat merealisasikan tindakan untuk mencapai tujuan.
Kegiatan dalam implementasi meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
observasi respon pasien, serta menilai data baru. Selain itu, perawat harus
mendokumentasikan setiap tindakan yang telah diberikan kepada pasien
(Kozier B, 2010).

2.4.5 Evaluasi
Pada proses ini, intervensi keperawatan harus ditentukan apakah
intervensi tersebut harus diakhiri, dilanjutkan, dimodifikasi, ataupun dirubah.
Evaluasi dilakukan secara continue dimana evaluasi dilakukan segera setelah
implementasi dilaksanakan sehingga memungkinkan perawat untuk segera
merubah atau memodifikasi intervensi keperawatannya. Evaluasi tidak hanya
dilaksanakan segera setelah implementasi dilakukan, namun juga dilaksanakan
pada interval tertentu untuk melihat perkembangan untuk mencapai tujuan
yang telah ditentukan (Kozier B, 2010).
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

3.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indoneia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : JL. Perum. PT. Agrinda Green Lestari
Tgl MRS : 15-12-2021
Diagnosa Medis : Syok Hipovalemik
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1) Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri di bagian bawah perut seperti ditusuk dengan
skala 5, nyeri berlangsung cukup lama disertai pusing.
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
- Alasan masuk RS : Rujukan dari PT. ALS dengan retensio plsenta
- Riwayat kesehatan pasien : Pada jam 10.00 wib ditolong bidan bayi
lahir sehat plasenta belum lahir sudah 2 kali suntik injeksi IM.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan atau
minuman
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
 Rasa Nyaman Nyeri

Suhu : 36,8°C, Gelisah : Ekspresi tampak gelisah

Nyeri Skala Nyeri : Skala nyeri 5 Gambaran Nyeri : seperti ada yang menahan
Lokasi nyeri :Perut bagian bawah Frekuensi Nyeri : Nyeri seperti ditusuk
Durasi /Perjalaan : -
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : - Penyempitan Fokus : -
Cara mengatasi nyeri : berbaring dengan posisi yang nyaman
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN
Nadi : 121x /menit Kebiasaan minum : 3 gelas /hari,
Pernapasan : 17 x /mnt Jenis : Air mineral
TD: 120/90 mmHg Turgor kulit : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler Mukosa mulut : Normal
Respirasi : Normal Punggung kaki : Normal warna : Sawo matang
Kedalaman : - Pengisian kapiler : Normal
Fremitus : Simetris Mata cekung : Normal
Sputum : (-) Negative Konjungtiva : Anemis
Sirkulasi Oksigen : Normal Sklera : Normal
Dada : Simetris Edema : Tidak ada
Oksigen : ( Tgl : - Canula /sungkup :- ltr/m Distensi vena jugularis Tidak ada
WSD : ( Tgl: - di – Keadaan-) Asites : Tidak ada
Riwayat Penyakit : Tidak ada Minum per NGT : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada (dimulai
tgl : -)
Jenis : - dipasang di : - )
Terpasang infuse : Ada
(dimulai tgl : 15 Desember 2021 Jenis : Ringer
Laktate 500ml 20 tpm
dipasang di : Tangan kanan)
Lain –lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan Ο dll
()dll.
3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN
TB : 140 cm BB : 40 Kg Kebiasaan mandi : 2x/hari
Kebiasaan makan : 3 kali /hari ( teratur /tdk Cuci rambut : 1 x /hari
teratur) Kebiasaan gosok gigi : 2x /hari
Keluhan saat ini : Kebersihan badan : () Bersih Kotor
Tidak ada nafsu makan ( ) Mual Muntah Keadaan rambut : () Bersih Kotor
 Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan kulit kepala () Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : Tidak Keadaan gigi dan mulut () Bersih Kotor
ada Keadaan kuku : () Pendek ( ) Panjang
Disembuhkan oleh : - Keadaan vulva perineal : Normal
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia /massa : Keluhan saat ini : Tidak ada
Tidak ada Iritasi kulit : Tidak ada
Maltosa : - Kondisi gigi/gusi : Normal Luka bakar : Tidak ada
Penampilan lidah : Normal Keadaan luka : Tidak ada
Bising usus : 10 x /mnt Lain lain : Tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) :
(dimulai tgl : Infuse dimulai tanggal 15-12-2021.
Cairan : RL 500ml
Dipasang di: Tangan kanan
Porsi makan yang dihabiskan : ⁄ porsi
Makanan yang disukai : Sayur bening
Diet : Tidak ada
Lain lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri : Tidak ada
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari Ο dll Tidak ada
kebutuhan
Ο dll Tidak ada
5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI
Aktivitas waktu luang : Istirahat Kebiasaan BAB : 1 x /hari
Aktivitas Hoby : Menonton BAK : 6x /hari
Kesulitan bergerak : - Meggkan laxan : Tidak ada
Kekuatan Otot : Meggkan diuretic : Tidak ada
555 555 Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
555 555 Peristaltik usus : Tidak ada
Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada
Tonus Otot : Normal Lunak /keras :Lunak
Postur : Normal tremor : Tidak ada Massa : Tidak ada
Rentang gerak : Tidak ada Ukuran/lingkar abdomen : - cm
Keluhan saat ini : Tidak ada Terpasang kateter urine : Ada
Penggunaan alat bantu : Tidakada ( dimulai tgl : 15 Desember 2021 di : }
( tgl : - di- ) Penggunaan alcohol : - Jlh /frek : - x /hari.
Pelaksanaan aktivitas : Tidak ada Lain – lain Tidak ada
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Tidak ada
Lain - lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan Masalah Kepewatan
Ο Hambatan mobilisasi fisik Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο dll Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan Ο
Urgensi
 7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Normal
Lama tidur : Malam : 7 jam, Siang : 1/2 jam Penglihatan : Normal
Kebiasaan tidur : Tidak ada Pendengaran : Normal
Kesulitan tidur : Normal Penciuman : Normal
Cara mengatasi : Tidak ada Perabaan : Normal
Lain – lain : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( )Gangguan Pola Tidur Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
9. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : - Aktif melakukan hubungan seksual : -
Penggunaan kondom : - Penggunaan kondom : -
Masalah – masalah /kesulitan seksual : - Masalah – masalah /kesulitan seksual : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : - Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : -
Wanita : Pria :
Usia Menarke : - thn, Lama siklus : - hari Rabas penis : - Gg Prostat : -
Lokasi : …Tidak ada Sirkumsisi : - Vasektomi : -
Periode menstruasi terakhir : Sebelum hamil anak Melakukan pemeriksaan sendiri : -
ke 3 sekitar bulan maret Payudara test : -
Menopause : - Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : -
Rabas Vaginal : - Tanda ( obyektif )
Perdarahan antar periode : - Pemeriksaan : -
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: - Payudara /penis /testis : -
Tanda ( obyektif ) Kutil genatelia/test : -
Pemeriksaan : -
Payudara /penis /testis -
Kutil genatelia/test : -
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
10. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
Lama perkawinan : 3 thn, Sosiologis : Perumahan
Hidup dengan : Suami dan anak Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
Masalah /Stress : Tidak ada komunikasi : Tidak ada
Cara mengatasi stress : Tidak ada Adanya laringoskopi : Tidak ada
Orang pendukung lain : Tidak ada Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Peran dalam struktur keluarga : Ibu orang terdekat lain : Tidak ada
Masalah – masalah yang berhubungan dengan Spiritual : Tidak ada
penyakit /kondisi : Tidak ada Kegiatan keagamaan : Tidak ada
Psikologis : Tidak ada Gaya hidup : Tidak ada
Keputusasaan : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada
 C. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa Dominan (Khusus) : Tidak ada Buta huruf : Tidak ada
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk
Ο Hak dan kewajiban klien
Ο Tim /petugas yang merawat
()Lain –lain :
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS
()Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama
/kultur yang dianut)

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TUJUAN
TERATUR
Ringer Laktate 1000 ml Per 24 jam - Untuk menggantikan
cairan tubuh yang
hilang.
Tablet Fe 3 x 1gr Pagi, Siang - Tablet mineral yang
dan , Malam diperlukan oleh
tubuh untuk
pembentukan sel
darh merah atau
hemoglobin
Cefadrokxil 2 x 1gr - - Sefadroksil adalah
sebuah antibiotik
spektrum luas jenis
sefalosporin yang
efektif dipakai untuk
infeksi bakteri
Gram-positif dan
Gram-negatif.
Sefadroksil adalah
antibiotik
bakterisida.
Injeksi 1 amp - - Ranitidine biasa
Ranitidine digunakan untuk
mengobati maag,
Gastroesophageal
Reflux Disease
(GERD), dan
sindrom Zollinger-
Ellison.
Asamefenamat 3 x 1 gr - - Asam mefenamat
adalah salah satu
obat antiinflamasi
nonsteroid golongan
fenamat yang
digunakan dalam
pengobatan nyeri
ringan hingga
sedang.
 4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan ) :
Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit Jiwa Ο Lain – lain

D. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

1. Status Mental ;
 Orientasi : Normal
 Afektifitas : Normal
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :Pasien dapat mencium bau parfum dan bau
minyak kayu putih.
Nervus Kranial II :Pasien dapat melihat dengan baik.
Nervus Kranial III :Pergerakan bola mata pasien normal.
Nervus Kranial IV :Pergerakan bola mata pasien normal.
Nervus Kranial V :Pasien dapat merasakan rangsangan.
Diwajahnya dan dapat menggerakan rahang.
Nervus Kranial VI :Pergerakan bola mata pasien normal.
Nervus Kranial VII :Pasien dapat menggerakan wajahnya,
mengangkat alis, menggembungkan pipi, dan
dapat merasakan, manis asam, dan pahit.
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengarkan dengan baik.
Nervus Kranial IX :Pasien dapat merasakan rasa pahit, tidak
tersedak saat minum.
Nervus Kranial X :Pasien tidak sulit menelan
Nervus Kranial XI :Pasien dapat mengangkat bahu dan
memalingkan kepala ke kanan dan ke kiri.
Nervus Kranial XII :Pasien dapat menggerakan lidahnya dengan
baik.
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Normal
Kekuatan :
 555 555
555 555

b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : Normal
- Trisep : Normal
- Radius : Normal
- Ulna : Normal
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer (-) Negative
e) Sensibilitas
Nyeri : Skala 4
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :Normal
Kekuatan :
555 555
555 555

b) Tonus :-
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : (+) Positive
d) Refleks Patologis
- Babinsky :-
- Chaddock :-
- Gordon :-
- Oppenheim :-
- Schuffle :-
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk :-
b) Brudzinksky I & II : -
c) Lassaque :-
d) Kernig Sign :-
E. DATA GENOGRAM

Keterangan:

= Perempuan

= Laki- laki

= Meninggal

= Pasien Syok
Hipovolemik
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK &
LABORATORIUM )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hbs Ag (Antigen) Negatif Negatif -
Natrium (Na) 136 135-148 mmol/l
Kalium (K) 3,4 3,5-5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 120 0,98-1,2 mmol/l
ANTI HIV HASIL I Non NON REAKTIF -
(INTEC) Reaktif
ANTI HIV HASIL II - NON REAKTIF -
(INTEC)
ANTI HIV HASIL III - NON REAKTIF -
(EGENS DIAGNOSTI)
Clotting Time (CT) 4’00’’ 4-10 Menit
Bleeding Time 2’00’ 1-3 Menit
Glukosa Sewaktu 118 <200 Mg/dl
Ureum 18 21-53 Mg/dl
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi

1 Ringer Lactate 1000ml 20 tpm Untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang

Tablet Fe 3 x 1gr Tablet mineral yang diperlukan

oleh tubuh untuk pembentukan sel
darh merah atau hemoglobin.
Cefadrokxil 2 x 1gr Sefadroksil adalah sebuah
antibiotik spektrum luas jenis
sefalosporin yang efektif dipakai
untuk infeksi bakteri Gram-positif
dan Gram-negatif. Sefadroksil
adalah antibiotik bakterisida.
Injeksi Ranitidine 1 amp Ranitidine biasa digunakan untuk
mengobati maag,
Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD), dan sindrom Zollinger-
Ellison.
Asamefenamat 3 x 1gr Asam mefenamat adalah salah satu
obat antiinflamasi nonsteroid
golongan fenamat yang digunakan
dalam pengobatan nyeri ringan
hingga sedang.

Hari/Tanggal Pemberian Obat : 20 Desember 2021

Palangka Raya, 20 Desember 2021

Mahasiswa,

Anindita Rizki
(………………………………………..)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Agen pencedera fisik (mis. Nyeri Akut
P : Pasien mengatakan nyeri abses, amputasi, terbakar,
daerah perut pasca post manual terpotong, mengangkat
plasenta
berat, prosedure operasi,
Q : Pasien mengatakan nyri seperti
ditusuk-tusuk trauma, latihan fisik
R : Lokasi nyeri di perut bagian berlebihan)
bawah
S : Skala nyeri 5
T : Pasien mengatakan nyeri
berlangsung cukup lama dan
sangat nyeri apabila pasien
melakukan pergerakan badan.

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
TTV :
TD : 120/80
N : 121
R : 17
S : 36,3
SPO2 : 99
 PRIORITAS MASALAH

No. Diagnosa Keperawatan Keperawatan Dasar

1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedure operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan) dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian tengah bawah
perut. (SDKI. D.0077, hal. 172)
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.S
Ruang Rawat : Cempaka
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
Nyeri Akut (SDKI, D.0077, Setelah dilakukan intervensi
hal.172) selama 1 x 7 jam, maka gangguan
Tingkat Nyeri
Menurun, dengan kriteria hasil:
1.Keluhan nyeri menurun dengan
skala 2
2.Ekspresi meringis menurun
dengan skala 4
3. Nafsu makan membaik dengan
skala 4
4.Gelisah menurun dengan skala 4
5.Sulit tidur menrun dengan skala
3
(SLKI L.08066, hal.145)
Intervensi Rasional
Observasi: Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas intensitas
karakteristik, durasi dan kualitas
nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri. intensitas nyeri sehingga
3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
pemberian tepat sasaran.
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri. 2. Untuk pengetahuan dan budaya
5. Identifikasi pengetahuan dan
pasien dalam menghadapi nyeri
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap sehingga, tindakan yang diberikan
respon nyeri.
dapat berorientasi pasien dalam
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup. penyelesaian nyeri.
8. Monitor keberhasilan terapi
3. Untuk mengidentifikasi faktor
komplementer yang sudah diberikan.
9. Monitor efek samping penggunaan yang memperberat dan
analgetik.
memperingan nyeri.
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Trapeutik
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, teapi
1.Untuk mengurangi dan atau
musik, terapi pijat, aroma terapi, dll).
3. Kontrol lingkungan yang memperberat menghilanagkan nyeri yang
nyeri (mis. Suhu ruangan,
diraskan pasien.
pencahayaan, kebisingan).
4. Fasilitasi istirahat dan tidur. 2.untuk meminimalkan faktor
eksternal yang memperberat nyeri
Edukasi
pasien.
1. Jelaskan penyebab, periode dan
Edukasi:
pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri. Memberikan pengetahuan tentang
3. Anjurkan monitor nyeri secara
nyeri, sehingga pasien dapat
mandiri.
4. Anjurkan menggunakan analgetik melukan strategi meredakan nyeri.
secara mandiri.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri, Kolaborasi
Kolaborasi
Untuk meredakan nyeri paseien
2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
dengan memberikan analetik
perlu.
(SLKI I.082338, hal. 201)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat

20 Desember 2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan

O : Kekuatan nadi (3)
07.30 Wib 1. Mengidentifikasi dan monitor status hidrasi Perasaan lemah (3)
(mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
Tekanan darah (5)
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, tugor
kulit, tekanan darah Skala nyeri (3)
Ekspresi wajah tampak tenang
09.00 Wib 2. Mengidentifikasi dan menonitor berat badan
harian TTV
TD : 120/80
12.00 Wib 3. Memberikan obat (Asamefenamat dan
injeksi Ranitidine) N : 100
RR : 17
12.30 Wib 4. Mengidentifikasi skal nyeri
S: 36,8
12.40 Wib 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
SPO2: 99
dengan cara relaksasi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 LAMPIRAN
Lembar Dokumetasi

Pembimbing 1 : Dian Mitra D.Silalahi., S.Kep., Ners

Pembimbing 2 : Sulis Tiyawati, S.Tr., Keb

 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylinn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan pasien Ed.3 Jakarta :ECG.
Alema ON, Martin DO, Okello TR. (2012). Endoscopic findings in upper gastrointestinal
bleeding patients at Lacor Hospital. Northern Uganda. African Health Sciences.
http://www.bioline.o rg.br/ pdf?hs12088
Grace, P. A., & Neil, R. B. (2007). At a Glance Ilmu Bedah, edisi 3.Jakarta: Erlangga.
Hadi, Sujono. (2013). Gastroenterologi. Bandung : PT. Alumni
Holster IL, Kuipers EJ. (2012). Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol. (hal.1202–
1207). Januari 15, 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/.
Kim, Bong Sik Mattew et al. (2014). Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide
for clinicians, World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology,5(4)267–278.
doi.org/10.4291%2Fwjgp.v5.i4.467
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1: Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1: Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1: Jakarta: DPP PPNI
Syam, A.F., dkk. (2005). The Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding in The National
Referral Hospital: Evaluation on Upper Gastrointestinal Tract Endoscopic Result in
Five Years Periode Vol 6 No.3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
http://www.inajghe.com/?page=
journal.downloadabstractprocess&id=183.