SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua :

Nama Siswa :

Kelas :

Alamat :

No. HP Orang Tua :

Berkaitan dengan akan dilaksanakannya Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara terbatas di SMA,
maka kami selaku orang tua MENGIZINKAN putra/i untuk mengikuti kegiatan tatap muka di
sekolah.

Saya juga bersedia untuk menyiapkan alat pelindung diri ke sekolah berupa:
1. Membawa hand sanitizer
2. Memakai masker dan membawa masker cadangan
3. Memakai faceshield

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

......................., September 2021

Orang Tua Siswa

(Nama Lengkap)