Pendahuluan

Otomycosis, infeksi jamur akut sampai kronis, sering dianggap sebagai

infeksi jamur telinga luar sekunder, termasuk daun telinga dan saluran pendengaran
eksternal. Penyakit ini juga mempengaruhi membran timpani dalam beberapa kasus
sebagai akibat dari perluasan penyakit. Namun, telinga tengah jarang terinfeksi oleh
agen penyebab otomycosis. Gejala paling umum dari penyakit ini termasuk gatal,
nyeri, kemerahan, bengkak, kotoran telinga, dan telinga terasa penuh dengan
gangguan pendengaran bertahap.

Meskipun anatomi saluran telinga bertindak sebagai rute dan tempat tinggal
elemen jamur, kondisi tropis, trauma, otitis bakterial, kelainan telinga, dan alat bantu
dengar merupakan faktor predisposisi untuk otomikosis [1, 2]. Di sisi lain, status
sosial ekonomi dan pekerjaan yang rendah (melibatkan paparan kontaminan berdebu
dan jamur) memiliki peran penting dalam terjadinya penyakit ini di iklim tropis [3,
4]. Baru-baru ini, diabetes, pemberian steroid, infeksi HIV, kemoterapi, beberapa
keganasan, dan terapi invasif juga ditambahkan ke daftar faktor predisposisi
otomikosis [5].

Beberapa spesies jamur saprofit, termasuk kapang, khamir, dan jarang

dermatofita, terlibat dalam perkembangan otomikosis. Namun, spesies dari genus
Aspergillus, terutama kompleks Aspergillus niger, adalah agen penyebab paling
umum dari infeksi ini, dengan distribusi di seluruh dunia [3, 6]. Dalam studi review
yang dilakukan pada studi Iran, Gharaghani et al. melaporkan A. niger sebagai agen
penyebab paling umum dari otomycosis (51,15%) di Iran, diikuti oleh A. flavus
(17,03%), Candida albicans (11,39%), A. fumigatus (7,33%), dan spesies lain
(13,1%) ) [3, 7-9]. Meskipun sebagian besar kasus otomycosis biasanya disebabkan
oleh spesies Aspergillus, spesies Candida yang berbeda memainkan peran penting
dalam penyakit ini sebagai organisme endogen [7, 8]. Spesies Candidas telah
dilaporkan sebagai agen otomikosis kedua yang paling umum; dalam hal ini, C.
albicans diakui sebagai agen yang paling umum [4, 8, 10]. Selain itu, kasus langka
otomycosis karena dermatofita dan spesies Malassezia juga telah dilaporkan oleh para
peneliti [4].

Penghapusan dan / atau kontrol faktor predisposisi dan terapi antijamur

diperlukan untuk pengobatan otomycosis yang lengkap. Antijamur topikal, seperti
klotrimazol, mikonazol, ekonazol, dan nistatin, adalah agen spesifik untuk
pengobatan otomikosis [11, 12]. Namun, peningkatan resistensi terhadap antijamur
menggarisbawahi kebutuhan untuk pengembangan antijamur baru. Selain itu,
penyelidikan obat antijamur baru merupakan bidang yang menarik bagi banyak ahli
mikologi dan dokter. Caspofungin, antijamur baru dengan aktivitas fungisida,
digunakan untuk pengobatan aspergillosis invasif [13] dan kandidiasis [14]. Selain
itu, beberapa penelitian telah menguji aktivitas antijamur ini terhadap spesies
Aspergillus yang berbeda dan memperoleh potensi efektif [15-17]. Dengan latar
belakang tersebut, maka penelitian ini dilakukan untuk mengisolasi, mengidentifikasi,
dan mempelajari aktivitas antijamur caspofungin, mikonazol, flukonazol, terbinafine,
ekonazol, bifonazol, dan itrakonazol terhadap agen penyebab otomikosis.

Bahan dan Metode

Pasien dan Pengambilan sampel
Untuk tujuan penelitian, 90 pasien yang diduga menderita otomikosis
diperiksa secara fisik oleh ahli otorhinolaringologi. Spesimen klinis (yaitu, puing-
puing dan nanah) diambil dari telinga pasien menggunakan penyeka kelembaban.
Penyeka dikultur pada bagian miring agar dekstrosa Sabouraud (SDA; Merck,
Jerman) dan diinkubasi pada suhu 27-29°C selama seminggu. Kultur diperiksa setiap
hari, dan semua jamur yang tumbuh yang disubkultur pada dua kemiringan SDA
segar diawetkan pada suhu kamar sampai digunakan.

Identifikasi Agen Penyebab

Semua jamur pulih terutama disubkultur pada miring SDA segar. Isolat
khamir dideteksi menggunakan pembentukan tabung kuman, pertumbuhan pada suhu
42-45°C, morfologi pada agar Tepung Jagung (HighMedia, India) ditambah dengan
1% Tween 80 (Merck, Jerman), dan pewarnaan koloni pada CHROMagar Candida
(CHROMagar Candida, Prancis). Selain itu, karakteristik morfologi koloni dan fitur
mikroskopis digunakan untuk spesies Aspergillus.

Persiapan Suspensi Standar

Untuk menyiapkan suspensi standar, masing-masing isolat yang diuji dikultur
pada SDA selama 48-72 jam pada suhu 35°C. Suspensi spora disiapkan dalam 0,85%
NaCl, mengandung 0,05% Tween 20, disesuaikan dengan 0,5 McFarland menurut
CLSI M38 edisi ke-3, dan kemudian diencerkan dengan rasio 1:50 [18]. Selain itu,
suspensi koloni ragi disiapkan dalam air suling steril, disesuaikan dengan 0,5
McFarland berdasarkan CLSI M27 edisi ke-4, dan kemudian diencerkan dengan
perbandingan 1: 1000 [19].

Penilaian Kerentanan
Uji kerentanan antijamur dilakukan berdasarkan metode mikrodilusi (pelat
mikrodilusi 96 sumur), menggunakan CLSI M38 edisi ke-3 dan M27 edisi ke-4 untuk
jamur dan ragi, masing-masing [18, 19]. Pengenceran antijamur dibuat dalam RPMI
1640 (Bio-Idea, Iran), termasuk mikonazol (0,0312-16 μg / mL), flukonazol (0,25-
128 μg / mL), terbinafine (0,0156-8 μg / mL), caspofungin (0,0156-8 μg / mL),
ekonazol (0,0156-8 μg / mL), bifonazol (0,0312-16 μg / mL), dan itrakonazol
(0,0156-8 μg / mL). Menurut instruksi CLSI, 100 μL dari setiap pengenceran
antijamur dan 100 μL suspensi standar ditambahkan ke setiap sumur. Kontrol negatif
dan positif adalah RPMI 1640 yang terisi dengan baik tanpa spora jamur dan
antijamur dan RPMI 1640 dengan spora jamur dan tanpa antijamur, masing-masing.
Pelat mikro diinkubasi pada suhu 35 ° C selama 24 jam dan konsentrasi
hambat minimum (MIC) dibaca selama 48 jam (ketika sumur kontrol menunjukkan
pertumbuhan yang tidak mencukupi) untuk ragi dan jamur. Kemudian jarak MIC,
MIC50, MIC90, dan rata-rata geometris (GM) MIC dihitung untuk isolat. Berkenaan
dengan caspofungin, kisaran konsentrasi efektif minimum (MEC), MEC50, MEC90,
dan GM MEC dihitung untuk isolat Aspergillus. Dalam penelitian ini, kerentanan /
resistensi strain terhadap setiap antijamur dievaluasi sesuai dengan breakpoint dan
nilai cutoff epidemiologi (ECV) yang ditentukan oleh CLSI dan / atau beberapa
peneliti [20-22].

Pertimbangan Etika
Studi ini disetujui oleh Komite Etik Ahvaz Jundishapur University of Medical
Sciences, Ahvaz, Iran (IR.AJUMS.REC.1394.118). Selain itu, semua pasien atau
orang tua menandatangani formulir persetujuan sebelum pengambilan sampel.

Hasil
Dalam penelitian ini, 77 (85,6%) dari 90 pecimens yang diperoleh dari pasien
otomikosis positif untuk strain Aspergillus yang berbeda (n = 68, 88,3%) dan
Candida (n = 9,11,7%). Sebanyak 36 isolat termasuk dalam kompleks A. niger
sebagai agen penyebab tersering, diikuti oleh kompleks A. flavus (n = 30), kompleks
A. terreus (n = 1), dan kompleks A. nidulans (n = 1) . Selain itu, 9 isolat Candida
termasuk spesies C. albicans, C. glabrata, dan Candida (masing-masing 3 isolat)
teridentifikasi dalam sampel.
 Tabel 1 menyajikan hasil kerentanan antijamur in vitro dari 7 antijamur
terhadap spesies Aspergillus. Terbinafine menunjukkan aktivitas yang besar secara in
vitro dengan nilai GM MIC masing-masing 0,10509 dan 0,17678 μg / mL terhadap
isolat A. niger kompleks dan A. flavus kompleks. Selain itu, nilai MIC untuk
terbinafine berkisar antara 0,0.0312-1 μg / mL, yang menunjukkan bahwa semua
isolat sensitif terhadap antijamur ini pada ≥ 1 μg / mL. Dalam penelitian ini, 98,5%
dan 42,6% spesies Aspergillus memiliki ECV lebih rendah daripada yang disajikan
oleh CLSI untuk itrakonazol dan caspofungin, masing-masing [21]. Selain itu,
flukonazol menunjukkan aktivitas yang rendah terhadap kedua spesies Aspergillus
(yaitu A. niger dan A. flavus complexes). Dalam hal ini, 27,8% dan 46,7% kompleks
A. niger dan A. flavus selalu resisten terhadap flukonazol. Meskipun tidak ada titik
putus atau ECV yang ditentukan untuk mikonazol, bifonazol, dan ekonazol untuk
spesies Aspergillus, kisaran MIC untuk antijamur ini relatif rendah.

Tabel 2 menyajikan rincian yang terkait dengan kerentanan antijamur spesies

Candida. Menurut breakpoint yang disajikan oleh CLSI [21, 22], sebagian besar isolat
(77,8%) resisten terhadap caspofungin, diikuti oleh flukonazol (33,3%) dan
itrakonazol (33,3%). Meskipun kedua azol (mis., Mikonazol dan ekonazol) memiliki
rentang MIC rendah (masing-masing 0,25-4 dan 0,0625-1 μg / mL), kisaran MIC
untuk bifonazol adalah 2-16 μg / mL.

Diskusi
Otomycosis adalah salah satu penyakit menular yang bermasalah di antara
penduduk tropis dan subtropis, menimbulkan tantangan diagnostik dan terapeutik
bagi pasien, dokter, dan pekerja laboratorium. Beberapa agen antijamur, termasuk
klotrimazol, mikonazol, ketokonazol, itrakonazol, lanokonazol, vorikonazol,
flukonazol, dan nistatin, telah digunakan untuk pengobatan otomikosis [9, 10, 23,
24]. Namun, masih ada kasus otomikosis yang tidak direspons / persisten dan
berulang seperti yang dilaporkan oleh beberapa peneliti [24, 25]. Selain itu, literatur
menunjukkan adanya resistensi in vitro dari agen penyebab penyakit ini terhadap
agen antijamur [26, 27].
Ada beberapa studi dalam literatur yang menyelidiki aktivitas terbinafine
terhadap spesies Aspergillus dengan sumber otomycosis. Dalam sebuah studi yang
dilakukan oleh Karaarslan et al., Spesies Aspergillus (yaitu, A. niger, A, flavus, dan
A. terreus) yang diisolasi dari otomycosis dilaporkan menunjukkan kisaran MIC yang
relatif rendah (0,03-.25 µg / mL) untuk terbinafine [28]. Pengamatan ini setuju
dengan hasil kami yang menunjukkan penghambatan strain A. niger kompleks oleh
terbinafine pada kisaran MIC 0,0312-0,5 µg / mL. Namun, dalam penelitian ini,
kisaran MIC kompleks A. flavus sedikit lebih tinggi (0,0625-1 µg / mL). Alcazar-
Fuoli dkk. melaporkan nilai MIC rendah (0,07-1,17 µg / mL) untuk terbinafine
melawan Aspergilli hitam yang diperoleh dari spesimen klinis yang berbeda [29].
Selain itu, dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Zarei Mahmoudabadi et al.,
Terbinafine dilaporkan sebagai antijamur terbaik melawan agen penyebab otomycosis
[30].
Hasil berbeda telah dilaporkan untuk kemanjuran caspofungin terhadap
spesies Aspergillus. Dalam penelitian ini, 57,4% isolat Aspergillus resisten terhadap
caspofungin. Meskipun demikian, dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Pfaller et al., 100% strain Aspergillus dihambat oleh caspofungin pada kisaran MEC
0,007-0,12 μg / mL [31]. Apalagi Arikan et al. melaporkan kisaran MEC 0,25-1 μg /
mL untuk caspofungin terhadap spesies Aspergillus yang berbeda [32]. Selain itu,
hasil kami menunjukkan bahwa 58,3% kompleks A. niger memiliki ECV lebih
rendah daripada nilai yang ditentukan oleh CLSI dibandingkan dengan kompleks A.
flavus (23,3%).
Yenisehirli dkk. dan Szigeti et al. melaporkan resistensi terhadap flukonazol
di semua strain Aspergillus pulih dari otomycosis dengan nilai MIC tinggi (≥256
dan> 64 µg / mL) [6, 33]. Namun demikian, dalam penelitian saat ini, hanya 36,8%
dari isolat Aspergillus kami yang resisten terhadap azol ini. Selain itu, dalam
penelitian kami, rentang nilai MIC menunjukkan bahwa spesies Aspergillus dihambat
oleh itrakonazol (<8 µg / mL), dan hanya satu strain A. flavus kompleks yang resisten
terhadap antijamur ini (≥8). Demikian pula, Yenisehirli et al. dan Diekema et al.
menemukan bahwa semua spesies Aspergillus sensitif terhadap itrakonazol [17, 33].
Miconazole, bifonazole, dan econazole memiliki rentang MIC rendah terhadap strain
A. niger kompleks, A. terreus kompleks, dan A. nidulans kompleks. Namun, kisaran
MIC sedikit lebih tinggi untuk isolat A. flavus kompleks. Ahmed dkk. menunjukkan
bahwa 76% isolat Aspergillus dari pasien otomikosis sensitif terhadap mikonazol
berdasarkan metode difusi cakram [34].
Penelitian ini melibatkan pemeriksaan beberapa strain Candida, menyebabkan
otomycosis, terhadap beberapa antijamur. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
sebagian besar isolat (77,8%) resisten terhadap caspofungin. Dalam sebuah studi
yang dilakukan oleh Pfaller et al., 99,7% spesies Candida (dari darah atau tempat
yang biasanya steril) dihambat pada MIC caspofungin <1 μg / mL [35]. Tampaknya
sumber isolasi dapat mempengaruhi kerentanannya terhadap caspofungin. Sejalan
dengan hasil yang diperoleh oleh Szigeti et al., Hasil kami menunjukkan bahwa
semua isolat Candida sangat rentan terhadap terbinafine [6]. Selain itu, 33,3% dari
isolat yang diuji resisten terhadap flukonazol dan itrakonazol, sedangkan rentang
MIC untuk ekonazol, mikonazol, dan bifonazol masing-masing adalah rendah,
sedang, dan tinggi.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada Institut Penelitian Kesehatan, Pusat Penelitian Penyakit
Infeksi dan Tropis, Universitas Ilmu Kedokteran Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Iran,
atas kontribusinya. Penelitian ini didukung oleh dana (No: OG-93126) dari Ahvaz
Jundishapur University of Medical Sciences.

Kontribusi penulis
A. Z. M. merancang penelitian, menganalisis data, dan menulis naskah. G. A. J.
memeriksa dan mengambil sampel pasien. M. G., M.H., S. T., dan N. K. melakukan
pengumpulan dan analisis data.

Konflik kepentingan
Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan terkait
publikasi artikel ini.

Pengungkapan keuangan
Tidak ada kepentingan finansial yang terkait dengan materi naskah ini yang telah
diumumkan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kiakojuri K, Rajabnia R, Jalili B, Khafri S, Omran SM. Otomycosis in adolescent

patients referred to the therapeutic centers in Babol city, Iran. Jundishapur J
Microbiol. 2015; 8(5):e17138.
2. Zarei Mahmoudabadi A, Abshirini H, Rahimi R. Fungal flora of hearing aid moulds
and ear canal in hearing aid wearers in school children in Ahvaz, Iran (2008).
Jundishapur J Microbiol. 2009; 2(1):22-4.
3. Gharaghani M, Seifi Z, Zarei Mahmoudabadi A. Otomycosis in Iran: a review.
Mycopathologia. 2015; 179(5-6):415-24.
4. Kazemi A, Majidinia M, Jaafari A, Ayatollahi Mousavi SA, Zarei Mahmoudabadi A,
Alikhah H. Etiologic agents of otomycosis in the north-western area of Iran.
Jundishapur J Microbiol. 2015; 8(9):e21776.
5. Viswanatha B, Naseeruddin K. Fungal infections of the ear in immunocompromised
host: a review. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011; 3(1):e2011003.
6. Szigeti G, Sedaghati E, Mahmoudabadi AZ, Naseri A, Kocsube S, Vagvolgyi C, et
al. Species assignment and antifungal susceptibilities of black aspergilli recovered
from otomycosis cases in Iran. Mycoses. 2012; 55(4):333-8.
7. Abastabar M, Haghani I, Ahangarkani F, Rezai MS, Taghizadeh Armaki M,
Roodgari S, et al. Candida auris otomycosis in Iran and review of recent literature.
Mycoses. 2019; 62(2):101-5.
8. Barati B, Okhovvat SA, Goljanian A, Omrani MR. Otomycosis in central Iran: a
clinical and mycological study. Iran Red Crescent Med J. 2011; 13(12):873-6.
9. Ho T, Vrabec JT, Yoo D, Coker NJ. Otomycosis: clinical features and treatment
implications. Otolaryngol head Neck Surg. 2006; 135(5):787-91.
10. Vennewald I, Klemm E. Otomycosis: diagnosis and treatment. Clin Dermatol. 2010;
28(2):202-11.
11. Khan F, Muhammad R, Khan MR, Rehman F, Iqbal J, Khan M, et al. Efficacy of
topical clotrimazole in treatment of otomycosis. J Ayub Med College, Abbottabad.
2013; 25(1-2):78-80.
12. Ologe F, Nwabuisi C. Treatment outcome of otomycosis in Ilorin, Nigeria. West Afr
J Med. 2001; 21(1):34-6.
13. Maertens J, Raad I, Petrikkos G, Boogaerts M, Selleslag D, Petersen FB, et al.
Efficacy and safety of caspofungin for treatment of invasive aspergillosis in patients
refractory to or intolerant of conventional antifungal therapy. Clin Infect Dis. 2004;
39(11):1563-71.
14. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL, ThompsonMoya L, Smietana J, et
al. Comparison of caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J
Med. 2002; 347(25):2020-9.
15. Badali H, Fakhim H, Zarei F, Nabili M, Vaezi A, Poorzad N, et al. In vitro activities
of five antifungal drugs against opportunistic agents of Aspergillus Nigri complex.
Mycopathologia. 2016; 181(3-4):235-40.
16. Kahn JN, Hsu MJ, Racine F, Giacobbe R, Motyl M. Caspofungin susceptibility in
Aspergillus and non-Aspergillus molds: inhibition of glucan synthase and reduction
of β-d-1, 3 glucan levels in culture. Antimicrob Agents Chemother. 2006;
50(6):2214-6.
17. Diekema DJ, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN, Pfaller MA. Activities of caspofungin,
itraconazole, posaconazole, ravuconazole, voriconazole, and amphotericin B against
 448 recent clinical isolates of filamentous fungi. J Clin Microbiol. 2003; 41(8):3623-
6.
18. Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution
antifungal susceptibility testing of filamentous fungi; CLSI document M38-3rd. 3rd
ed. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2017.
19. Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution
antifungal susceptibility testing of yeasts; CLSI standard M27. 4th ed. Wayne, PA:
Clinical and Laboratory Standards Institute; 2017.
20. Espinel-Ingroff A, Diekema DJ, Fothergill A, Johnson E, Pelaez T, Pfaller MA, et al.
Wild-type MIC distributions and epidemiological cutoff values for the triazoles and
six Aspergillus spp. for the CLSI broth microdilution method (M38- A2 document). J
Clin Microbiol. 2010; 48(9):3251-7.
21. Clinical and Laboratory Standards Institute. Epidemiological cutoff values for
antifungal susceptibility testing; CLSI supplement M59. 2nd ed. Wayne, PA: Clinical
and Laboratory Standards Institute; 2018.
22. Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution
antifungal susceptibility testing of yeasts; fourth informational supplement. Wayne,
PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2012.
23. Munguia R, Daniel SJ. Ototopical antifungals and otomycosis: a review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2008; 72(4):453-9.
24. Chappe M, Vrignaud S, de Gentile L, Legrand G, Lagarce F, Le Govic Y. Successful
treatment of a recurrent Aspergillus niger otomycosis with local application of
voriconazole. J Mycol Med. 2018; 28(2):396-8.
25. Jia X, Liang Q, Chi F, Cao W. Otomycosis in Shanghai: aetiology, clinical features
and therapy. Mycoses. 2012; 55(5):404-9.
26. Nemati S, Hassanzadeh R, Khajeh Jahromi S, Delkhosh Nasrollah Abadi A.
Otomycosis in the north of Iran: common pathogens and resistance to antifungal
agents. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014; 271(5):953-7.
27. Saunders JE, Raju RP, Boone JL, Hales NW, Berryhill WE. Antibiotic resistance and
otomycosis in the draining ear: culture results by diagnosis. Am J Otolaryngol.
2011; 32(6):470-6.
28. Karaarslan A, Arikan S, Ozcan M, Ozcan KM. In vitro activity of terbinafine and
itraconazole against Aspergillus species isolated from otomycosis. Mycoses. 2004;
47(7):284-7.
29. Alcazar-Fuoli L, Mellado E, Alastruey-Izquierdo A, CuencaEstrella M, Rodriguez-
Tudela JL. Species identification and antifungal susceptibility patterns of species
belonging to Aspergillus section Nigri. Antimicrob Agents Chemother. 2009;
53(10):4514-7.
30. Zarei Mahmoudabadi A, Seifi Z, Gharaghani M. Lamisil, a potent alternative
antifungal drug for otomycosis. Curr Med Mycol. 2015; 1(1):18-21.
31. Pfaller M, Boyken L, Hollis R, Kroeger J, Messer S, Tendolkar S, et al. In vitro
susceptibility of clinical isolates of Aspergillus spp. to anidulafungin, caspofungin,
and micafungin: a head-tohead comparison using the CLSI M38-A2 broth
microdilution method. J Clin Microbiol. 2009; 47(10):3323-5.
32. Arikan S, Lozano-Chiu M, Paetznick V, Rex JH. In vitro susceptibility testing
methods for caspofungin against aspergillus and fusarium isolates. Antimicrob
Agents Chemother. 2001; 45(1):327-30.
33. Yenisehirli G, Bulut Y, Guven M, Gunday E. In vitro activities of fluconazole,
itraconazole and voriconazole against otomycotic fungal pathogens. J Laryngol Otol.
2009; 123(9):978-81.
34. Ahmed MR, Abou-Halawa AS, Hessam WF, Abdelkader DS. A search for new
otomycotic species and their sensitivity to different antifungals. Interv Med Appl Sci.
2018; 10(3):145-9.
35. Pfaller M, Boyken L, Hollis R, Messer S, Tendolkar S, Diekema D. In vitro
susceptibilities of Candida spp. to caspofungin: four years of global surveillance. J
Clin Microbiol. 2006; 44(3):760-3.