Nama : Fitri Alpia

Nim : 2018011
Mata Kuliah : Kounitas
Format Pengkajian Data Keluarga

A. FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

1. Identitas Keluarga

1. Nama Kepala Keluarga :

Toni

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 30

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Teladas

2. Riwayat pernikahan

a. Status Pernikahan : sah

b. Usia pertama kali menikah

Suami 24 Tahun

Istri 23 Tahun

c. Jumlah pernikahan

Suami 1 kali

Istri 1 kali

3. Anggota keluarga
No Nama Usia L/P Hub. Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga
Ada Tdk ada
Toni 29 L Kepala SD Wiraswasta
Keluarga
Ema 28 P Istri SD IRT

Tedi 10 L Anak SD

Teri 8 L Anak SD
4. Status Kesehatan Keluarga (dalam 1 tahun/5 tahun terakhir)

Penyakit yang sedang/ Pengobatan

pernah di derita, kapan Kondisi Saat yang
No Nama Usia L/P
? ini dilakukan

Kepemilikan Jamban : ada

Ketersediaan air bersih : ada

5. Pengambil keputusan dalam keluarga:

 suami dan istri

6. Kematian anggota keluarga (dalam 1 atau 5 tahun terakhir)

No Nama Usia L/P Penyebab kematian Bulan/tahun

2. Ibu Hamil

Nama : Bena

Umur : 22 tahun

a. Riwayat kehamilan sekarang

G 2 P 1 A 0 HPHT :

Tafsiran persalinan : .

TD : 120 / 70 mmHg Nadi: 78 x/menit

Suhu : 36, 5 0C RR : 22 x/menit

Lila : 27 cm TFU : 31

Edema : Tidak ada

Observasi kemungkinan Anemis :................................... konfirmasi HB : 11.2 gr %

Keluhan saat ini : tidak ada

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Hamil Umur Persalinan Anak
ke kehamilan
Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PIB Keadaan
39 mgg Bidan normal Tidak L 49 Baik
ada 3000

3. Pemeriksaan kehamilan ( ANC )

 Ya, di mana : di PMB

Oleh siapa : b i d a n N e l l a

Berapa kali : 4 kapan Trimester 1 ( 1 kali ), Trimester 2 ( 1 kali ), Trimester 3 ( 2 kali )

 Imunisasi TT : TT2 kali

4. Konsumsi obat-obatan/zat lainnya (termasuk tablet Fe dan jamu) selama kehamilan:

 Ya, sebutkan : minum tablet Fe

Cara mengkonsumsi : diminum 1 X 1 hari , pada mala hari

5. Pantangan/anjuran yang dilakukan selama kehamilan :

Tidak ada

6. Pernahkah ibu mendapat informasi mengenai kehamilan :

 Pernah, sumber info : pernah , bidan

7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah keluhan?

 Perdarahan pervaginam
*Tahu: >4
 Pusing berkepanjangan *Kurang <4
*tidak tahu sama sekali
 Gerakan janin kurang < 10 dalam 24 jam

 Pandangan kabur

 Bengkak pada muka dan tangan

8. Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya

9. Persiapan persalinan

a. Rencana pertolongan persalinan

 Tenaga kesehatan, siapa bidan

b. Persiapan teknis (dana, perlengkapan, transportasi, dan lain-lain)

 Sudah, sebutkan ,tabungan,sudahdidalamsatuwadah,menggunakankendaraanpribadi

c. Golongan darah :

 Tidak tahu
3. Ibu Nifas ( sampai dengan 40 hari )

Tanggal :

Nama responden : Buna

Umur : 29

a. Nifas hari ke : 3

Jenis persalinan: spontam

Penolong persalinan : bidan

Penyulit persalinan : tidak ada

b. Keluhan selama nifas, sebutkan : tidak ada

c. Pemeriksaan fisik :

TD : 120 / 80 mmHg Nadi : 72 x/menit

S : 36,5 oC RR : 24 x/menit

TFU 2 cm bawah pusat

Kontraksi uterus : baik

Payudara : ada pengeluaran

Lochea : Rubra

Luka jahitan : Baik

d. Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami selama masa nifas ?

 Tidak ada tanda bahaya selama masa nifas

e. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas / dikunjungi oleh nakes :

 Ya, Berapa kali : 3 kali Di mana : di BPM

Kapan : hari pertama, kedua, krtiga Oleh siapa : bidan..

f. Obat-obatan/zat (termasuk jamu) yang dikonsumsi selama nifas :

 Tidak
g. Kebiasaan/kepercayaan selama nifas : tidak ada
 h. Rencana penggunaan kontrasepsi

 Sudah, jenis KB apa KB suntik 3 bulan dimana,BPM ,oleh siapa, Bidan

4. Bayi (umur 0-12 bulan)

a. Nama Bayi : Teri

Umur :6

Jenis Kelamin :L

BB/PB saat ini : 8.2 Kilogram/ 70 cm

b. Usia kehamilan saat lahir :

 37 - 42 minggu (Mature)
c. Berat badan lahir :

 2500 – 4000 gram

d. Kunjungan ke posyandu

 Ya, frekuensi : Teratur

e. Kepemilikan KMS :
1) Ya :
 Terisi lengkap

 Tidak terisi lengkap

 f. Pemberian vitamin A :

1) Ya, pada usia :

 6 bulan

g. Keadaan gizi menurut KMS

(cek KMS langsung)

 Diatas GM

 GM

 BGM

 Tidak tahu

h. Status imunisasi bayi

Keterangan
KMS/Pengakuan Orang
No. Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat
Tua

1. BCG Sudah BPM Pengakuan orang tua

2. Polio 1 Sudah BPM

3. Polio 2 Sudah BPM

4. Polio 3 Sudah BPM

5. Polio 4 Sudah BPM

6. DPT 1 Sudah BPM

7. DPT 2 Sudah BPM

8. DPT 3 Sudah BPM

9. Campak BPM

10 Hepatitis B 1 BPM

11. Hepatitis B 2 BPM

12. Hepatitis B 3 BPM

Kategori :Belum Lengkap

i. Bayi diberikan ASI

 Ya, sejak kapan , sejak usia 0 bulan

j. Bayi diberikan MP-ASI

3) Tidak, alasan , belum waktunya

5. Balita ( umur >12 bulan – 60 bulan )

a. Nama Balita : Tedi

Umur : 24 bulan

Jenis Kelamin :L

BB/PB saat ini : 12, 6 kilo 85 cm

b. Kunjungan ke posyandu

 Ya, frekuensi : Teratur

c. Kepemilikan KMS :

1) Ya :

 Terisi lengkap

d. Pemberian vitamin A :
 Ya

e. Keadaan gizi menurut KMS

 Diatas GM
 f. Status imunisasi balita (sejak usia bayi)
Keterangan
KMS/Pengakuan Orang
No. Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat
Tua

1. BCG Sudah BPM Pengakuan Orang tua

2. Polio 1 Sudah BPM

3. Polio 2 Sudah BPM

4. Polio 3 Sudah BPM

5. Polio 4 Sudah BPM

6. DPT 1 Sudah BPM

7. DPT 2 Sudah BPM

8. DPT 3 Sudah BPM

9. Campak Sudah BPM

10 Hepatitis B 1 Sudah BPM

11. Hepatitis B 2

12. Hepatitis B 3

Kategori : Belum Lengkap

g. Riwayat pemberian ASI eksklusif :

 Ya

h. Saat usia berapa bulan balita anda diberikan MP-ASI

 ≥6 bulan

i. Jenis makanan selain ASI yang paling sering diberikan

 Makanan buatan rumah. Sebutkan jenisnya : Nasi tim

j. Penanganan balita sakit

 Diatasi oleh nakes/pergi ke puskesmas

6. Remaja Putri ( 10-19 tahun ) yang belum menikah

Nama : yuni

Usia : 16
Pendidikan terakhir : SMA

a. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi

 Tidak merugikan

b. Apakah sudah haid ?

 Sudah haid

1) Sejak usia berapa :

 12 – 18 tahun

2) Ada gangguan haid : tidak

3) Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat menstruasi?

 2-4 kali
c. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?

 Tahu, jelaskan , sebagai sistem perkembangbiakan

Sumber informasi , internet

 Tidak tahu

d. Adakah keluhan disekitar reproduksi interna dan eksterna?

 Tidak ada

e. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi?

1) Keluarga

2) Nakes

f. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi?

 Tahu, Jelaskan, yang berhubungan dengan kesehatan seksual dan pendidikan seksual
 Sumber informasi, internet

g. Pernahkah mendengar tentang PMS ( Penyakit Menular Seksual ) / penyakit

kelamin ?
 Pernah, sumber informasi , dari penyuluhan di sekolah
h. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja?

 Tidak setuju, alasan, karna belum cukup usia sebab organ reproduksi belum matang

i. Apakah anda tahu tentang NAPZA?

 Ya, jelaskan , merupakan narkoba

7. PUS/ Pasangan Usia Subur ( yang sudah menikah )

Nama : ema

Usia : 29 tahun

a. Apakah anda ber – KB

Ya, apa jenisnya, KB suntik 3 bula

Sudah berapa lama menggunakannya :

 1-3 Tahun

b. Apakah ada efek samping/keluhan dalam menggunakan alat kontrasepsi

 Tidak ada
c. Apakah sebelumnya pernah menggunakan KB?
2) Tidak pernah
d. Apakah anda mengetahui jenis-jenis kontrasepsi lainnya?

 Ya, sebutkan :

 Pil

 Suntik

 Susuk

 Kondom
e. Di manakah anda mendapat pelayanan KB

 YANKES, oleh : Bidan

 f. Apakah alasan anda menggunakan alat kontrasepsi KB?
 Menjarangkan kehamilan
 Menghentikan kehamilan

g. Apakah anda berkeinginan untuk mengganti metode KB yang digunakan sekarang?

 Tidak,
Alasannya, sudah nyaman yang ini

8. Lansia (Menopause-Andropause)

Nama : inggem

Jenis kelamin :P

a. Berapa usia anda saat ini ?

 71-90 tahun
b. Pemeriksaan lansia

 Ya, kemana , Puskesmas

c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut :

 Pusing atau sakit kepala, sejak kapan usia 70 an

 Gangguan haid, sejak kapan , sejak usia 60 an

 Sulit tidur, sejak kapan, sejak usia 60an

 Gairah seksual menurun, sejak kapan , usia 50 an

 Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan usia 60 an

 Nyeri pinggang, sejak kapan usia 60 an

 Mudah lelah, sejak kapan, 2 tahun yang lalu

 Emosi tidak stabil, sejak kapan usia 50an

 Apakah lansia sudah menopause : Sudah

d. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu ?

 Tidak
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari anda ?
  Tidak bekerja

f. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatan Lansia?

 Tidak merugikan
*Bila ada posyandu lansia

a. Apakah anda tahu ada posyandu lansia di wilayah ini ?

 Ya
b. Apakah anda mengunjungi Posyandu lansia ?

 Ya, frekuensi : tdk teratur

10. Peran serta Masyarakat

Nama Desa :

a. Apakah masyarakat mengetahui tentang peran serta masyarakat di wilayah tersebut?

 Ya, jenisnya :

 Pelayanan kesehatan

 Keamanan

 Kebersihan lingkungan
b. Tahu atau tidak tentang pelayanan kesehatan di wilayah tersebut

 Ya, sebutkan , ada puskesmas serta BPM

c. Tahu atau tidak tentang Desa Siaga
 Ya, sebutkan :

 Polindes
 Ambulan desa

 Posyandu
d. Apakah ikut serta dalam program Desa Siaga

 Ya, sebutkan : dana,sarana

e. Golongan mana yang lebih berperan aktif dalam kegiatan Desa Siaga?
 Remaja
 Dewasa
f. Apakah pendapat KK tentang perlu tidaknya Desa Siaga ?

 Perlu, alasan, agar dapat terwujudnya masyarakat yang sehat

g. Adakah jenis kegiatan Desa Siaga yang belum atau tidak terlaksana ?

 Tidak tahu, alasan, tidak mengetahui

h. Adakah kendala dalam pelaksanaan kegiatan Desa Siaga ?

 Ada, sebutkan: dana/sarana/tenaga

i. Apakah perlu dibentuk program Desa Siaga di wilayah ini ?

 Perlu