SURAT PERNYATAAN

WAJIB PAJAK NON EFEKTIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joko Purnomo

NPWP : 537519738646000
Alamat : Dsn. Ngesrep, RT.001/RW.002, Ds. Paras, Kec. Pangkur, Kab. Ngawi
Bertindak selaku : P Wajib Pajak

Pengurus dari Wajib Pajak:

Nama : Joko Purnomo

NPWP : 537519738646000
Alamat : Dsn. Ngesrep, RT.001/RW.002, Ds. Paras, Kec. Pangkur, Kab. Ngawi

dengan ini menyatakan bahwa Wajib Pajak sebagaimana dimaksud di atas memenuhi persyaratan untuk
ditetapkan sebagai Wajib Pajak Non Efektif dengan alasan:

Wajib Pajak orang pribadi yang menjalankan usaha atau pekerjaan bebas tetapi secara nyata tidak
lagi menjalankan kegiatan usaha atau tidak lagi melakukan pekerjaan bebas;

P Wajib Pajak orang pribadi yang tidak menjalankan usaha atau pekerjaan bebas dan penghasilannya
di bawah Penghasilan Tidak Kena Pajak;

Wajib Pajak orang pribadi yang bertempat tinggal atau berada di luar negeri lebih dari 183 (serratus
delapan puluh tiga) hari dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan dan tidak bermaksud
meninggalkan Indonesia untuk selama-lamanya;

Wajib Pajak yang mengajukan permohonan penghapusan dan belum diterbitkan keputusan; atau

Wajib Pajak yang tidak lagi memenuhi persyaratan subjektif dan/atau objektif tetapi belum
dilakukan penghapusan Nomor Pokok Wajib Pajak.

Alasan lain

Saya bersedia menerima akibat hukum apabila ternyata di kemudian hari Surat Pernyataan ini
terbukti tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/paksaan
dari pihak manapun.

Ngawi, 31 Desember 2021

Wajib Pajak/Pengurus

Nama : Joko Purnomo