PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Dinda Tanggal Pengkajian : 24-01-2022

NIM : 1035211018 Ruangan / RS : VK / RS. dr. Abdul Radjak salemba

I. Data Umum Klen

1. Initial Klien : Ny. T Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 36 tahun Usia : 37 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir: SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan persalinan yang Lain

No Thn Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah Kehamilan

Persalinan Kelamin lahir Bayi Saat
Lahir

1 2008 Perempuan Normal Tidak ada

2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama ……………..

Riwayat Kehamilan Saat ini

Beberapa Kali Periksa Hamil:
Masalah khamilan: Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : Spontan (letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV ).
SC a/i................. Tgl / jam
Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB ....... Gram/......cm, A/S ……...
Perdarahan..................cc
Masalah dalam Persalinan .................................................................
Riwayat Ginekologi : ……………………………………………………
Masalah Ginekologi : …………………………………………………..
Riwayat KB : ……………………………………………………………
II. Data Umum Kesehatan Saat ini

Status Obstetrik: NH ...... P ....... A...............Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

Jika tidak alasannya ............................................................................
Keadaan umum: .......................................... Kesadaran: ..................
Tanda Vital
Tekanan Darah:……mmHg Nadi: ...... x/menit Suhu:................,°C
Pernafasan..........................................x/menit
Kepala Leher:
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusns

Dada:
Jantung Paru
Payudara
Puting Susu
Penyaluran ASI:
Masalah Khusus: ............................................................
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus: ............... Kontraksi: ............... Posisi: …………...
Kandung Kemih
Diastasis Rektus Abdominis .............. X...........................cm
Fungsi pencernaan
Masalah Khusus :……………………………………………
Perineum dan genital
Vagina: Integritas kulit .........edema .......... inemar .........
Hematom ........
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA: R
: Kemerahan: ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak E
: Echimosis ; ya / tidak
D : Discharge : serum/pus/darah/tidak ada A
: Approximate : baik / tidak
Kebersihan .............................................................................
 Lochea :
Jumlah :
Jenis warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : derajat : ............................ Lokasi ; ...........................
Berapa lama...............................nyeri : ya /tidak
Masalah khusus :.........................................,..............................
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya/tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema ; ya / tidak, lokasi .................................
Varises : ya / tidak, lokasi ..............................................................
Tanda Homan ; +/- .
Masalah Khusus :........................................................................
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK .............................................................
BAK saat ini....................................................nyeri : ya / tidak
BAB : Kebiasaan BAB ............................................................
BAB saat ini...................................................Kontipasi : ya/tidak
Masalah Khusus :..............................................................................
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama ...... jam, frekuensi ……………….
Pola tidur saat ini ..............................................................................

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ..............................................

Sifat ............................. Identitas ....................................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :.............................................................................
Latihan/senam :......................................................................
Masalah Khusus :................................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :............................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan :...........................,.......................cukup / kurang
Masalah Khusus :..................................................,...........................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : .. .......................................................................
Penerimaan terhadap bayi :................................................................
Masalah khusus :.........................................,......................................
Kemampuan menyusui:.......................................................,........................

Obat-obatan:

Hasil Pemeriksaan Pehunjang:

III. Rangkuman Hasil Pengkajian
Masalah ....................................................................................................
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…

Perencanaan Pulang :
.......................................................................................................................
………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………….…
 ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subyektif & Obyektif KEPERAWATAN
Ds : Nyeri akut b/d agen pencendera
- Pasien mengatakan nyeri di fisik
perut bekas oprasi SC
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah jika bergerak

Do :
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- P : Saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen
S:6
T : Hilang timbul

Do : Resiko infeksi b/d efek prosedur

- Terdapat luka post oprasi invasif
section caesarea
- Balutan luka kering dan bersih
- Lekosit : 10.44

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencendera fisik
2. Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif
3. ..................................................................................................................
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ........................................ Nama Klien (usia) : .......................(.........................thn)

Tanggal Pengkajian:......................................... Jenis kelamin : ....................
Ruang praktek :......................................... Diagnosa Medis : ...................................

Perencanaan
No Dx.Keperawatan
(DS & DO) Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Nyeri akut b/d agen NOC : 1. Identifikasi
pencendera fisik Setelah dilakukan lokasi,karaktristik,durasi,
tindakan frekuensi,kualitas,
asuhan keperawatan intensitas nyeri
diharapkan nyeri 2. Identifikasi respon
berkurang nonverbal
dengan Kriteria Hasil 3. Kaji jenis dan sumber nyeri
: 4. Berikan teknik
- Mampu nonfarmakologi untuk
mengontrol mengurangi rasa nyeri
nyeri (tahu (relaksasi nafas dalam)
penyebab, 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
mampu 6. Kolaborasi pemberian obat
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri)
- Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang (skala
nyeri 1-3)
- Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
- Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
2 Resiko infeksi b/d efek
NOC : - Monitor tanda dan gejala
prosedur invasif Setelah dilakukan infeksi
tindakan - Monitor keadaan lokia
Keperawatan 3x8 (warna,jumlah dan bau)
jam diharapka klien - Cuci tangan sebelum dan
bebeas dari tanda sesudah kontak dengan
dan gejala infeksi pasien dan lingkungan
dengan Kriteria hasil pasien
: - Jelaskan tanda dan gejala
- Pasien terbebas infeksi
dari tanda gejala - Kaji suhu, nadi dan jumlah
infeksi sel darah putih
- Menunjukkan - Inspeksi balutan luka
kemampuan terhadap perdarahan
untuk mencegah berlebihan
timbulnya - Kolaborasi pemberian
infeksi antibiotik
- Jumlah leukosit
dalam batas
normal
- Menunjukkan
prilaku hidup
sehat
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dinda Nama Klien (usia) : .......................(thn)

Tanggal Pengkajian : Jenis kelamin : ....................
Ruang praktek :......................................... Diagnosa Medis : ...................................

Tgl/Jam Dx.Kep Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAP)
Nyeri akut b/d agen 1. Identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri
pencendera fisik lokasi,karaktristik,durasi, pada bagian perut bekas post
frekuensi,kualitas, intensitas Op SC
nyeri
2. Identifikasi respon nonverbal O : Pasien terlihat meingis
3. Kaji jenis dan sumber nyeri P : Saat bergerak
4. Berikan teknik Q : seperti ditusuk tusuk
nonfarmakologi untuk R : abdomen
mengurangi rasa nyeri S :6
(relaksasi nafas dalam) T : hilang timbul
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi lanjutkan

Resiko infeksi b/d efek 1. Monitor tanda dan gejala S:-

prosedur invasif infeksi
2. Monitor keadaan lokia O : Bautan terlihat bersih dan
(warna,jumlah dan bau) kering
3. Cuci tangan sebelum dan Lekosit : 10.44
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan A : Masalah belum teratai
pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala P : Intervensi dilanjutkan
infeksi
5. Kaji suhu, nadi dan jumlah
sel darah putih
6. Inspeksi balutan luka
terhadap perdarahan
berlebihan