430001950742017
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014
NIK : 5271024705910003
Alamat domisili : JL. GUNUNG MERAPI 157 PELITA RT 004/RW 240 KELURAHAN DASAN AGUNG BARU
KECAMATAN SELAPARANG
Nomor Handphone : 085205848508
Tanggal : 23-08-2021
No Pernyataan Keteranga
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam Tidak
- batuk Tidak
- lemas Tidak
- nyeri otot Tidak
- nyeri tenggorokan Tidak
- pilek / hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- anoreksia / mual / muntah Tidak
- diare Tidak
- dan gejala lain yang mengarah Tidak
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan
Tanda tangan
MELINA