II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

01-06-2013
1 SLTP SMP Negeri 1 Maron A PROBOLINGGO (KAB) DN-05 DI 0287979 Drs. Imam Masduki

DN-05 Ma/13 0035089 07-05-2016 M. Baiduri Faishal,

2 SLTA SMA Zainul Hasan 1 Genggong A PROBOLINGGO (KAB) M.Pd.

Diploma Dr. H. Nur Hamim,

STIKES Hafshawaty Pesantren 14401/15.018/Amd.Kep./ 25-09-2019
3 III/Sarjana Zainul Hasan B PROBOLINGGO (KAB) S.KM., S.Kep., Ns., - Amd.Kep.
2019 M.Kes.
Muda

Sekolah Dasar 19-06-2010 Purwi Nuryantini, S.Pd.

4 SDN Maron Wetan 1 A PROBOLINGGO (KAB) DN-05 Dd 0352181

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

PENANGGULANGAN 0493/DPW.PPNI/SK/K.S/X/20 STIKES HAFSHAWATY

1 04-10-2019 06-10-2019 PROBOLINGGO (KAB)
PENDERITA GAWAT DARURAT 19/018 PESANTREN ZAINUL HASAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

3720.1/RSRZ/S
DR. Dr. Mirrah Samiyah.
1 RUMAH SAKIT RIZANI PAITON PERAWAT 02-03-2020 30-10-2021 1375000 DM/XI/2021 08-11-2021
M.Kes

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup
Posisi jabatan Institusi perkawinan Cerai Meninggal

3574021401960006 ADITIYA YANUAR PROBOLINGGO 0448/25/XI/2020

1 SANDY (KOTA), 14-01-1996
Karyawan Swasta - Menikah 18-11-2020 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PROBOLINGGO (KAB), 16-

1 3513171608210002 ATHARAZKA FAEZYA ATHALLAH
08-2021
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PROBOLINGGO (KAB), 19-

1 3513171903700002 INDRIANTO
03-1970
Karyawan Swasta PT MITRA KARYA PRIMA Hidup

PROBOLINGGO (KAB), 20-

2 3513176007800001 YATI
07-1980
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PROBOLINGGO (KAB), 25-

1 3513172505020007 DWI ARIF ANDREANSYAH
05-2002
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PROBOLINGGO (KAB), 21-

1 3574022105590001 BUGIONO
05-1959
Pensiunan - Hidup

PROBOLINGGO (KOTA), 17-

2 3574025707690004 MUSZAENAB
07-1969
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/659/I/2022/SATINTELKAM 11-01-2022 Bambang Sugiharto, S.H.

440/5154/426.301/2022 /
2. Surat Keterangan Sehat 800/1060.POLIJIWA.I/431.518.2/2022
08-01-2022 Sony Indrayana Kurniawan / Dewi Prisca Sembiring

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440/5153/426.301/2022 08-01-2022 dr. Sony Indrayana Kurniawan

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

,16 Januari 2022

Yang membuat

Materai

(LEVINA DIAN ANDRIANIS)