Form Model: D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO,

PUSKESMAS PAJARAKAN
Alamat Lengkap Instansi : Jl. Raya Panglima Sudirman No 26, Kecamatan
Pajarakan - Kabupaten Probolinggo. Kode Pos : 67281
Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
Bendahara / Pembuat Daftar Gaji : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : HABSAWATI, A.Md. Kep.
2. NIP : 19870601 202012 2 008
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 Desember 2020
5. Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 01 Juni 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Krajan RT 01 / RW 04 Desa Karangpranti-
Kecamatan Pajarakan - Kabupaten Probolinggo
9. TMT Capeg : 01 Desember 2020
10. Jenis Kepegawaian : CPNS DAERAH
11. Status Kepegawaian : CPNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No.15 Tahun 2019 Gaji Pokok Rp 2.301.800x80%
= Rp 1.841.440
13. Besarnya Penghasilan : Rp 1.926.400
14. Jabatan Struktural/Fungsi : Pelaksana/Terampil - Perawat
15. Jumlah keluarga tertanggung : 1
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 03 Tahun 01 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Probolinggo, 01 Januari 2021

an. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretaris Pegawai yang bersangkutan

dr. DYAH KUNCARAWATI, M.MKes HABSAWATI, A.Md. Kep

Pembina Tk. I / IVb Pengatur / II c
NIP. 19640131 198903 2 010 NIP. 19870601 202012 2 008
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. Kawin Syah dengan Istri / Suami

No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami ke Penghasilan /
bulan
1 SIGIT NUGROHO Probolinggo 25-03-1984 9109092503840002 TNI 15-05-2013 Suami ke-1 Rp 4.819.100

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam Daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Dari Putusan
No Nama Anak Tempat Tanggal Status Istri/Suami Jenis Dapat/Tidak Sudah/belum Masih/Tidak Pengadilan
Lahir Lahir Anak ke Kelamin Tunj. Kawin Bekerja Sek/Kuliah (khusus aa)

NAJWA KHOIRO Timika 24-02-2014 AK Suami ke-1 Perempuan Tidak Belum Belum Masih Sekolah
1
WILDA